Hlavní strana

 

Lékárna

Vlastivědně prakticko zkušenostní údaje k některým nemocem a lékům se zaměřením na pobyt v horách.

 

Změny:

22.1.2013 Výškový otok plic v Dodatcích

25.10.2015 drobnosti k omrzlinám

 

Nemoci
Léky
    Jednotlivé léky
    Skupiny léků
    Nežádoucí účinky - fotosenzibilizace

Obsah lékárny při výletu na Aconcaguu

Dodatky

Nemoci
Bolest
Bolest v krku
Výšková nemoc
Kašel
Nespavost
Omrzliny
Rýma
Průjem
Sněžná slepota
Žáha

Bolest se léčí analgetiky. Ty jsou podle chemického způsobu účinku ze tří skupin:

1. analgetika-antipyretika – jsou z nich nejslabší, kromě bolesti působí i na teplotu. Patří sem kys. acetylosalicylová a paracetamol  (Paralen). Acylpyrin má nepříjemné vedlejší účinky, které Paralen nemá (viz Acylpyrin), proto není důvod ho používat jako analgetikum-antipyretikum, i když to možné je. U obou léků stačí na horečku menší dávka než na bolest – jedna tableta (500 mg), na bolesti a velké horečky (nad 39 st) dáváme tablety dvě. Oba léky mají také maximální denní dávku 8 tablet i když ze zcela různých důvodů. V USA má paracetamol kupodivu jiné chemické jméno  – acetaminofen. A pod názvem třeba Tylenol ho koupíte nejen v lékárně, ale i v sámošce nebo u pumpy.

2. nesteroidní antirevmatika (NSA). Jejich účinek na bolest je silnější. Na teplotu působí taky. Patří sem například ibuprofen a diclofenac. Oba se dostanou bez receptu i když diclofenac jen nejslabší tablety – 25 mg. Diclofenac však fotosenzibilizuje . Všechny NSA jsou v různé míře agresivní k žaludeční sliznici.

 

Na NSA může být alergie. To se dá u lehčích projevů vyřešit současným podáváním protialergického léku (Claritin, Aerius). Jinak ibuprofen a diclofenac patří k NSA první generace, léky z dalších generací méně dráždí žaludek a díky jiné chemické stavbě nemusí vyvolávat alergii. Příkladem může být meloxicam, preparát Movalis je na recept, ale bez doplatku.

 

3. opiáty. Nejsilnější účinek na bolest. Na teplotu nepůsobí. Tramadol patří ke slabším opiátům. K silnějším třeba Fentanyl.

4. spazmolytika. Nejsou z analgetik nejsilnější nýbrž stojí stranou. Působí na bolesti způsobené křečemi vnitřních orgánů (jejich částí tvořených hladkým svalem). Nejspíš půjde o bolesti žlučníku, ledvin, resp. močovodů, močového měchýře, dělohy,.. Na ty analgetika-antipyretika a NSA nepůsobí. Opiáty ano, protože působí v mozku a jejich účinek je silný. Čípky i tablety Algifen, čípky Spasmopan, tablety Buscopan.

 

Účinek analgetik se zesiluje codeinem. Codein je totiž látka příbuzná morfiu. Toho můžeme využít úmyslně.  Má to smysl u analgetik-antipyretik a NSA. Analgetikum se tak posouvá do účinnější třídy, řekl bych že paracetamol s codeinem je na bolest účinnější než ibuprofen. Navíc je účinek doprovázen určitým blaženým pocitem. Odtud taková obliba třeba Alnagonu, což je kromě jiného směs Acylpyrinu a codeinu.

 

Ve výšce může být bolest hlavy projevem lehké výškové nemoci, resp. prakticky vždy je zde bolest hlavy způsobena výškou. Je ji také možné léčit Paralenem nebo Brufenem, i když úplně nejspíš nepřestane. Jinak jsou samozřejmě na místě opatření při lehké výškové nemoci (zvážit sestup, Diluran nebo dokonce dexametazon).

 

Bolest v krku je nejčastěji příznakem virózy, současně se často vyskytuje kašel nebo rýma. Můžou se na to cucat tablety jako Strepsils, je to dezinfekce, která má ničit viry a bakterie. Jsem osobně skeptický, že by virozu zmírnily, viry jsou v té době uvnitř v buňkách. Ve Strepsils Plus je anestetikum, které ulevuje bolesti. Strepsils jsou dost velké a bolestem lze ulevit analgetiky-antipyretiky nebo NSA. Jsou ovšem dobře využitelné jako pochutina při diplomatickém styku s domorodci (BC v Karakoram).

Kašel dokáže pěkně potrápit, zejména v noci, když je dráždivý a majitele i spolunocležníky nenechá spát. Pak si zasluhuje nějakého pomocníka z lékárničky. Codein je v tomhle směru k nezaplacení – opravdu funguje a přináší úlevu, protože potlačuje kašlací reflex. Tablety jsou po 15 nebo 30 mg, dávají se 3x denně. Je možné zkusit, jaká nejmenší dávka bude stačit nebo dát lék jen na noc a podobně. Maximální doporučená denní dávka jsou 4 tablety po 30 mg. Je ovšem jen na recept, protože je příbuzný morfiu, což se projeví v kombinaci s analgetiky. Smyslem podávání codeinu tedy je čistě technická pomoc při obtěžujícím příznaku. Teoreticky by se mohly sliznice dříve zahojit když se potlačí jejich opakované dráždění, ale jen tak bych ho nedával. Na kašel se taky dávají léky na „vykašlávání“ (mukolytika, např. Mucosolvan). Způsobují „zředění“ hlenu. Jsou daleko méně důležité než codein a většinou jsem na horách s sebou nic takového neměl. Zrovna letos jsem ale sám měl doma takovou chřipku s kašlem, kdy mi Mucosolvan přišel vhod, tak možná příště něco vezmu :-).

 

Nic z toho virózu samotnou neléčí a není třeba pomocné léky na virózu (na kašel, na rýmu, bolesti v krku ,..) dávat za každou cenu, protože viróza se léčit nedá*, jen se čeká až přestane.

 

* V poslední době se objevují léky proti virům, kromě acycloviru na opar si je však v nejbližší době do lékárničky na hory asi nedáme. 

 

Nespavost. Poslouží třeba Stilnox – tableta půl hodiny před spaním. Ve výšce může být projevem lehké výškové nemoci. Pak je Stilnox méně vhodný, protože jako každá tlumivá látka může tlumit dýchání (nevím ovšem jak je to reálně nebezpečné). Je dobré zkusit Diluran, lék na výškovou nemoc, stačí čtvrt tablety před spaním.

 

Omrzliny. Zpočátku vypadají všechny omrzliny stejně. Kůže je bledá, chladná, necitlivá. Teprve po rozehřátí a další době se omrzlina vyvíjí. Pak se ukáže, jak je závažná - postižení se rozděluje do čtyř stupňů. Je to starší dělení, které napodobuje klasifikaci popálenin. Nemá vliv na způsob léčby, souvisí však s prognózou. K tomu je třeba říct, že vývoj druhého až čtvrtého stupně může trvat několik dnů, takže to těsně po omrznutí, kdy se s tím budete nejspíš potýkat, nemá velký význam.

 

I. Zčervenání – místo omrzliny svědí, pálí, bolí, můžou se objevit otoky II. Puchýře s čirým nebo mléčně zkaleným obsahem – vytváří se během 3 hodin až 3 dnů III. Puchýře s krvavým obsahem – vznikají po několika dnech IV. Mumifikace - zčernání, nejdelší doba rozvoje

 

I.–II. stupeň: dobrá prognóza, hojí se bez jizev a defektů III. - při rychlé léčbě je poškození vratné a hojí se bez defektu IV. - poškození nevratné, vždy se hojí defektem

 

Dělení omrzlin mi vlastně v nejlehčích stupních není moc jasné, protože jsme si vícekrát v průběhu let přivodili omrzliny prstů, kdy ovšem na prstech nebylo nic vidět, jen jsme je měli necitlivé a stav se upravoval několik měsíců (viz např. výstup na Kazbek v r. 2009).

 

Pomoc je v první řadě technická - vyloučení dalšího chladu, dostatečná hydratace. Ohřívání se provádí nejlépe v teplé vodní lázni - 40 st a nejlépe s dezinfekcí (Betadine, Jodisol). A to tak dlouho dokud se končetina nezahřeje na normální tělesnou teplotu (30 minut až hodinu). U omrzlých nohou to trvá tak hodinu. Rozehřáté místo by nemělo znovu zmrznout. Proto, pokud tomu nelze zabránit, rozehřívání odložíme. Tření končetiny (sněhem nebo čímkoliv) nelze doporučit, protože se necitlivá tkáň může poškodit. Z téhož důvodu není vhodné přímé teplo - například od ohně. U rozehřáté končetiny hrozí otok, proto se ji snažíme držet ve zvýšené poloze. Při omrzlých nohou by postižený již neměl chodit - je nutný transport. Nedoporučuje se puchýře propichovat. Nevím jak moc je to vědecky podloženo. U puchýřů z popálení je prokázáno, že vypuštění obsahu puchýře urychluje hojení. Automaticky jsem předpokládal, že to platí i pro puchýře z bot. U omrzlin je nepropichování možná myšleno pro laickou první pomoc z obavy z infekce.

 

Na a teď už konečně léky. Co mají léky řešit? Poškozená tkáň bolí, takže jsou třeba analgetika. Z poškozených buněk se uvolňují různé látky, které vedou k zánětu. Není to zánět infekční a jeho význam je v tom, že se tkáň dále poškozuje (proto vznikají puchýře a otok). Drobné cévky v napůl poškozených částech omrzliny se ucpávají a odumírání tkáně se zesiluje. Proto se podává ibuprofen 400 mg (až 3x2 tablety) nebo jiné NSA. Kromě bolesti taky zastavuje zánět. Na bolest se samozřejmě může dát i silnější analgetikum jako tramadol. Acylpyrin brání ucpávání cévek a taky působí proti zánětu, při omrzlinách se dává 500 mg (1 tableta) jednou denně. Proti srážení krve můžeme taky dát Heparin nebo podobný lék. Nejvhodnější je asi Clexane. Jsou to injekce, které se dávají pod kůži, v dávce 0,4 ml ráno a večer. Je balený přímo už ve stříkačkách. Dr.Říhová, největší odbornice na omrzliny v ČR, propaguje Wobenzym, který působí proti zánětu a srážení krve. Dávkování 3x7-10 tablet. No a pak se ještě může podat Trental, který rozšiřuje cévy. Dávkování 2x1 tableta. Místo Trentalu se může podávat Deprazolin 2x1/2 tbl.

 

* novinky Pelikánův seminář 2015 - teplota ohřívání upřesněna na 37-39 st. Možná ale jen z obavy, že 40 st je příliš blízko teplotě která tkáně poškozuje. Někde v hlavě mám zasuto, že to je 42 st. Při ohřívání vody v terénu v ešusu to ale asi je jen akademické. Bude to prostě hodně teplá voda. Zahřívání má trvat až hodinu - jak udržet vodu takhle dlouho teplou? Čili zase jen nějaký rozumný odhad. Nově se doporučuje Nifedipin 1 tbl/den. Nepochybně kvůli roztahování cév. Nevím jestli místo Trentalu. Clexane se nově dává, pokud postižený kvůli omrzlině nechodí. Není to ale kvůli ucpaným kapilárám nebo podobným teoretickým věcem, ale jako prevence žilní trombózy v hlavních žilách končetiny - podobně jako se dává když je noha v sádře.

 

* Paradoxně v průběhu psaní tohoto tohoto traktátu jsem si pořídil omrzlinu ucha. Byl jsem na běžkách v Jizerkách, dole v Bedřichově bylo minus 16 stupňů, na hřebenech jistě minus 20. Hlavně byl ale vítr. Na výletě jsem byl 4 hodiny a ucho jsem neměl přikryté. Došlo mi až druhý nebo třetí den, že je to omrzlina - byl to jen lalůček - byl červený a dost bolel na dotek. Šlo tedy o první stupeň. Nic jsem si na to nebral ani nedával. Měl jsem pocit, že ucho je tak dobře prokrvené, že se to dobře zahojí. Bolet to přestalo asi za 4 dny, úplné zhojení nastalo za 10 dnů.

 

Význam větru nelze dost zdůraznit. Díky tzv. chill faktoru je skutečná teplota podstatně nižší. Omrzliny nejsou výsadou dalekých vysokých hor, další nejhorší omrzlinu jsem si pořídil ve frontě na vleku v Peci pod Sněžkou, když byl vítr a měl jsem díru v rukavici.

 

Průjem - má různé příčiny, často může být jen "nervový" - z nezvyklého režimu. Pokud je infekční, tak ho z 80% způsobují bakterie (ještě existují viry a prvoci). U obou druhů průjmů je vhodné Imodium. Dále se z léků ještě dá léčit tzv. střevními dezinficienciemi (Endiaron a Endiform. Endiform má oproti Endiaronu navíc látku uvolňující hladké svaly, takže se hodí při křečích ve střevech - viz spazmolytika) a antibiotiky. Původně jsem si myslel, že Imodium stačí, protože jsem neviděl, že by něco jiného tak fungovalo. Ono to je v zásadě v pořádku, protože většina průjmů odezní i bez léčby do 4-5 dnů. Ale na dovolené je i tohle otrava a proto jsem ted jsem trochu změnil názor a neváhal bych tolik s antibiotiky. Antibiotika bych dal při známkách infekce což jsou horečky a hlen a krev jako příměsi ve stolici. A pak snad také při velmi častých stolicích. Endiaron a Endiform stále nemám rád. Smecta je někde na úrovni Imodia, ale nelíbí se mi, že to není tableta, ale pytlík s práškem. Z antibiotik se doporučuje - ciprofloxacin 2x500 mg, azithromycin (Sumamed) 1x500 mg, obě antibiotika 3 dny. Nebo Biseptol 2x480 mg, délku podávání jsem v literatuře neviděl, ale asi do odeznění příznaků. Biseptol by měl výhodu, že působí také na některé prvokové průjmy. Ty jsou obecně mnohem vzácnější. Jinak zásadní je podávání tekutin, což může být jediná léčba. Ztráty tekutin mohou představovat i několik litrů za den. V tekutině by měl být cukr - již tedy neplatí hořký čaj. Stěna střeva totiž potřebuje výživu. Dále sodík (v soli) a draslík (v pomerančích), které se průjmem ztrácejí. Význam náhrady tekutin je samozřejmě úměrný skutečným ztrátám. U diety již neplatí úplně hladovění - nehladovíme vůbec nebo jen jeden den. Jídlo je nemastné, vhodné jsou suchary, vařená rýže, brambory, mrkev, banán, jablko. V prevenci a léčení průjmů mohou příznivě působit tzv. probiotika - potraviny a tablety s "hodnými" bakteriemi (například tolik propagovaná Aktivia). V Argentině na Aconcaguě jsme již před odjezdem začali brát ráno jednu tabletu přípravku Probio Aktiv. Je slovenské provenience a za cenu asi 130 Kč obsahuje 30 tablet a v každé je 9,5 miliard bakterií. Přišli jsme na něj tak, že jsme srovnávali z internetu asi 25 přípravků a tento byl nejlevnější v přepočtu korun za miliardu bakterií :-). Měli jsme tentokrát ve srovnání s minulými výlety úplně nejméně střevních obtíží. Není to ale samozřejmě žádný nezvratný důkaz.

 

Rýma. Nejvíc asi vadí v noci, když brání ve spánku. Při dýchání ústy se taky může z chladného a suchého vzduchu objevit nebo zhoršit kašel. To vše je častější ve velkých výškách (viz kašel). Používáme Sanorin-Analergin a Otrivin. Protialergická složka v Sanorin-Analerginu prodlužuje účinek, nemusí to tedy být rýma alergická. Jeho výhoda je vlastně jediná – dá se kapat i do očí. Výhody Otrivinu – nepálí, plastiková lahvička je lehčí. Oba léky přestávají po několika dnech působit, účinek se vrací až po delší přestávce. Proto je dobré s kapkami šetřit – používat jen pokud rýma vadí ve spaní. To ničemu nevadí, protože kapky rýmu neléčí. Vlastně jsem to při výškových výstupech dokonce dělal tak, že jsem si kapky šetřil do nejvyšších táborů a dole se to snažil nějak vydržet. Pomoci při tom mohou větrové bonbóny nebo žvýkačky. Žvýkačky navíc poslouží jako hygienická náhražka ve výškových táborech.

 

Sněžná slepota - vzniká při pobytu na sněhu v horách ve slunečný den pokud nemáme tmavé brýle, stačí pár hodin. Horské prostředí kromě sněhu způsobujícím mnohonásobné odrazy a zesílení světla přispívá nadmořskou výškou, ve které je silnější UV záření.  Večer se objevuje zarudnutí očí a bolest. Ta může být velmi silná, objevuje se i zvracení. Poškození rohovky není žádná tragédie, rohovka má totiž značnou schopnost hojení a stejně jako při škrábnutí je za 1-2 dny zhojena bez následků. Proto - 1. analgetika - ibuprofen nebo i opiáty, možno studené obklady 2. zábrana infekce - mast Ophtalmo-Framycoin 3. podpora hojení - gel Solcoseryl (3-4x denně 1 kapka do každého oka). Je vhodné na 8-10 hodin oči zakrýt úplně.

 

Místní anestetika (například Mesocain) odstraní zcela bolest a obtíže. To by však vedlo k otevření očí a osychání rohovky, proto je to přípustné jen nouzově k umožnění sestupu a podobně. Navíc účinek trvá jen 10-20 minut. Podání lze jednou opakovat, ale vícekrát již raději ne. Poznámky - Mesocain velmi dobře vyhovuje, je však v ampulích po 10 ml, které se musí po otevření zahodit. Přitom do jednoho oka se vejde jenom jedna kapka (jakéhokoliv léku). Novesin (nebo Benoxi, stejná chemická látka) je jiné místní anestetikum určené právě pro oční použití. Má taky sice 10 ml, ale má kapátko a používá se opakovaně do vyprázdnění. Před výletem na Aconcaguu (6 lidí) jsem uvažoval, že ho konečně vezmu. Byly ale trochu problémy s jeho sháněním a nakonec jsem ho nevzal. Volil bych ho ale pro větší skupinu.

 

 

Výšková nemoc  Nebo také horská - podle anglického výrazu (mountain sickness). Je způsobena spíše výškou než horami, a tak je první název snad lepší. Může být lehká nebo těžká. Těžká se pak dále rozděluje na otok mozku a otok plic.

 

Lehká výšková nemoc se projevuje jako bolest hlavy a pro její diagnózu je třeba nejméně jeden z dalších příznaků: trávicí obtíže (nechutenství, pocit na zvracení, zvracení), únava/slabost, malátnost, nespavost. Otázka může být, jestli bolest hlavy není jiného původu. Doporučuje se test – vypít dostatečné množství tekutin, třeba půl litru, aby se vyloučila dehydratace a vzít si běžné analgetikum jako třeba paracetamol. Pokud bolest zmizí, pak to nebyla výšková nemoc, protože při ní se bolesti hlavy nelze tak lehko zbavit. Třeba mě ale v nížině hlava nikdy nebolí, tak žádné testy nepotřebuji.

 

Léčení lehké výškové nemoci – u všech forem VN platí, že sestup vede k rychlému a úplnému vyléčení. U lehké VN není sestup nutný, je možno v dané výšce počkat na zlepšení (aklimatizaci). V žádném případě by postižený neměl při obtížích pokračovat výš. Ve 100% je vznik některé z forem těžké horské nemoci (otoku mozku nebo plic) způsoben zanedbáním tohoto pravidla. Sám se bráním postupu do výšky, když cítím že „to není ono“ i když nemám lehkou VN podle její definice. Jediným objektivním příznakem je rychlejší puls. Typicky večer po výstupu je pulz vždy rychlejší, v noci se s odpočinkem zpomaluje. Když se nevrátí k normálním hodnotám do rána, stačí zvýšení o 10-15 pulzů za minutu, tak se snažím zůstat ve stejné výšce. Když bych si pulzy neměřil, tak bych to na sobě stejně cítil, pulzy mi to jen potvrdí.

 

Nechutenství a zvracení je kromě protivných zážitků nepříjemné tím, že brání příjmu potravy a především tekutin, jež tělo potřebuje k chemickému zvládnutí aklimatizace. Zkoušel jsem proti zvracení Cerucal, ale výsledky nic moc. Látky typu Torecanu zase tlumí dech, taky je vozíme v čípcích, tak je to takové divné, prostě jsem to nezkoušel. Naštěstí mám v posledních letech lehkou VN často bez trávicích příznaků. Stoupám-li do výšky, na kterou nejsem aklimatizován, tak počítám s tím, že se může dostavit VN, která mi zabrání jíst a pít, a snažím se z neseného proviantu co nejvíc sníst a zejména vypít v nižších polohách během prvé části dne.

 

Kdysi jsme měli nedobrý nápad vyjít na Mont Blanc bez aklimatizace. První den jsme se z Chamonix dostali na chatu ve 3800 m, další den jsme šli na vrchol. Od úrovně 4000 m, čili od Valotky, jsem ovšem opakovaně zvracel a o jídle a pití nemohla být řeč. Tehdy jsem si uvědomil, že jsem se naposledy napil někde nad chatou. Při sestupu pod 4000 m však obtíže opět přestaly.

 

Těžké formy výškové nemoci jsou otok plic a otok mozku. Všechny tři formy (lehká + 2 těžké) se mohou vyskytovat v jakékoliv kombinaci.

 

Otok mozku se projevuje duševními poruchami nebo až bezvědomím. Testem může být schopnost udržet rovnováhu při chůzi po rovné čáře. Nohy se přitom kladou jedna před druhou. Povrch by měl být rovný. Je zajímavé, že u otoku mozku nefunguje test koordinace saháním na nos, který je jinak pozitivní třeba po požití alkoholu. Je třeba si uvědomit, že bezvědomí může být taky konečnou fází otoku plic, zvláště nevíme-li jaké příznaky předtím postižený měl.

 

Podle některých je lehká výšková nemoc předstupněm otoku mozku a hlava bolí kvůli tomuto otoku. Není to však jisté, bolesti hlavy se vysvětlují i jinak. Tato představa však může pomoci aspoň mnemotechnicky - u otoku mozku se dávají stejné léky jako u lehké VN. To znamená acetazolamid a kortikoidy (viz dexametazon).

 

Otok plic stojí trochu stranou. Již se ví, že vzniká kontrakcí cév v plicích, takže se krev hromadí před těmito úzkými místy a z ní se filtruje tekutina do plicních sklípků.

 

Otok plic se může projevovat všemi možnými způsoby, které jen koho napadnou v souvislosti s plicemi a dýcháním. A mohou se vyskytovat v jakékoliv kombinaci. Proto se diagnóza stanovuje tak, že musí být přítomny aspoň 2 subjektivní příznaky ze čtyřech  a 2 objektivní příznaky ze čtyřech. (Subjektivní je to co postižený sám pociťuje, objektivní je to co na něm někdo jiný zjistí vyšetřením.) Ty čtyři subjektivní příznaky jsou  - dušnost v klidu, kašel, slabost nebo snížená výkonnost, pocity svírání nebo zahlcení v prsou. K nim se někdy uvádí ještě pátý příznak, který je negativní - teplota do 38 st. Vyšší teplota by totiž znamenala zápal plic, který má jinak s otokem plic skoro všechny příznaky společné. Čtyři objektivní příznaky pak jsou - chrůpky nebo vrzoty při poslechu plic, zmodrání, rychlý dech (nad 20/min, myslí se v klidu, normální je tak 12/min) , rychlý pulz (nad 110/min, normální je tak 60/min).

 

Tento způsob určení diagnózy je určen do terénu - kdy člověk má k dispozici jen svoje pozorování. Laboratorními metodami lze zjistit další odchylky - například sníženou hladinu kyslíku v krvi. Přístroj na jeho měření - oximetr - je v současné době již dostupný. Je též velmi skladný, takže to bude asi hned další příspěvek ke stanovení diagnózy po "pozorovacích" metodách. Je to malý přístroj s displejem, který se nasazuje na prst a obsah kyslíku měří prosvěcováním prstu červeným světlem. Pokles saturace s výškou je normální a neznamená nemoc. Hodnotu je třeba srovnávat s hodnotami, které jsou v dané výšce normální - například změřením zdravých členů skupiny. Ještě je třeba počítat s tím, že oximetr může dávat falešně nízké hodnoty při špatně prokrvených rukách v chladu. Důležitou informací je normální hodnota saturace - ta závažnější otok plic vylučuje, resp. této hodnotě můžeme věřit. Nebo je třeba zabezpečit dobré prohřátí těla a rukou (to však často není možné).

 

Další rozdíly jsou zjistitelné již jen laboratorními metodami. Jsou to zejména skvrny na rentgenu plic - to může být praktické, když se postižený sveze do nemocnice.

 

Na otok plic se podávají úplně jiné léky než na lehkou VN a otok mozku. Jsou to látky, které povolí stažené cévy v plicích - tuto schopnost má nifedipin nebo Viagra (viz sildenafil, tadalafil).

 

Výškový otok plic podrobněji zpracován v Dodatcích.

 

Otok mozku jsem nikdy neviděl. Snad proto, že se vyskytuje až ve velkých výškách a též nejsou drobné duševní poruchy tak dobře patrné. Otok plic se naproti tomu může vyskytovat i poměrně nízko. Byly dokonce zaznamenány smrtelné případy ve výšce pod 2000 metrů, kde ke špatnému konci jistě přispělo, že na výškovou nemoc nikdo nemyslel. U případu otoku plic, který se stal v Karakoram, mi z příznaků nejvíce utkvěla únavnost při pohybu. Mladý muž, který byl jinak ve vynikající kondici, se nyní po několika málo krocích do kopce cítil smrtelně unavený.

 

Nedostatek kyslíku má některé další nezávažné projevy. Je to zvýšený výdej moči. Moč má velký objem a je světlá skoro jako voda. Někdo se domnívá, že si tělo zahušťuje krev, aby lépe přenášela kyslík. To se mi moc nezdá a domnívám se, že je to tím, že tělo musí korigovat změny kyselosti vzniklé při dýchání ledvinami a lépe se mu to dělá při větším objemu tekutin procházejícím ledvinami. To je důvod, proč je třeba hodně pít. Za nepřímý důkaz pokládám, že objem a barva moči se mění úplně stejně po podání Diluranu. Zvýšené močení tak pokládám za známku úspěšně probíhající aklimatizace. Dalším nezávažným účinkem jsou otoky v obličeji, nejvíc kolem očí. Mechanizmus není jasný a nic se s tím nedělá. Někdo doporučuje malé dávky diuretik - ve výšce, kde se snažíme o maximální hydrataci, je to ovšem problematické. Snad po sestupu. Viz naše obličeje ráno po pokusu o výstup na Huascarán (2004) nebo večer po výstupu na Kilimandžáro (2011).

 

U prevence a léčení výškové nemoci je třeba zdůraznit význam nadmořské výšky. Chceme-li se vyhnout výškové nemoci, tak by denní přírůstek nadmořské výšky neměl být větší než 300-500 metrů a každý třetí den by měl následovat pobyt ve stejné výšce. Toto pravidlo lze porušit v den výstupu na vrchol, protože se vracíme zase zpět. Tento den může být převýšení i 1 kilometr. Při příznacích lehké VN se často nesestupuje. Výrazně se však nedoporučuje pokračovat ve výstupu. Takto vznikají prakticky všechny případy těžkých forem VN.V tom jsou paradoxně v nevýhodě lidé ve skupinách, kde jsou všichni nuceni udržovat stejné tempo.  Při otoku plic a otoku mozku je sestup jednoznačným imperativem. Může pomoci i několik set metrů, takže například nemocný s otokem plic, kterého jsme zpočátku museli nést nebo podpírat, je najednou schopen samostatného pohybu. Ideálně by to mělo být alespoň do té výšky, kde se postižený naposledy probudil bez obtíží.

 

Žáha se dá obecně léčit tzv. antacidy - to jsou jednoduché anorganické soli, které čistě chemicky neutralizují žaludeční kyselinu. Silnější jsou tzv. antagonisté H2 receptorů. Působí přímo proti produkci kyseliny. Účinek nastupuje déle (asi za půl hodiny) ale mnohem déle přetrvává než u antacid. Léky - ranitidin (Ranital), famotidin (Quamatel). Ranitidin má výhodu, že je bez receptu. Ještě silnější jsou však léky ze skupiny tzv. inhibitorů protonové pumpy. Nejznámější jsou omeprazol (tovární názvy - Asilar, Apo-Ome, Helicid, Lomac, Losec, Loseprazol, Omepirex) a lanzoprazol (Lanzul,..). Proto jsem vybral nejúčinnější lék. Proč mám lanzoprazol ne omeprazol, to teď nevím, asi ho měli u nás v lékárně nějak zalevno :-). Jo a ještě – nikdy jsme nikdo léčit žáhu nepotřebovali, takže tato teoreticky pěkně propracovaná kapitolka není tak moc praktická :-).

 

Věc má ale jednu zajímavou i když taky spíše teoretickou souvislost. Žaludeční šťáva je významnou ochrannou bariérou proti bakteriím a tím pádem proti infekčním průjmům, které někoho z nás trápily skoro vždy. Lidé, kteří berou léky proti žaludeční kyselině, mají zvýšené riziko infekčního průjmu a při dlouhodobém podávání se doporučuje, aby dostávali preventivně antibiotika.

Léky

Jednotlivé léky

Skupiny léků

Jednotlivé léky

Chemické látka jsou psány malými písmeny, u továrních názvů jsou první písmena velká. Léky jsou řazeny podle chemické látky, u směsí je použit tovární název. Řazení podle chemické látky je lehce nepříjemné, protože i já si u některých léků vzpomenu spíš tovární název než chemický, umožňuje to ale seskupit stejné léky. V tabulce s konkrétními léky do lékárničky je již řazení jen podle továrních názvů. Tento lidštější seznam si vytištěný dávám do lékárničky.

 

acetazolamid (Diluran) – podává se k prevenci a léčení horské nemoci (lehké horské nemoci a otoku mozku, nikoliv otoku plic). Při preventivním podávání 125 – 250 mg (= 1/2 - 1 tbl) denně, při léčení akutní horské nemoci 250 – 1000 mg (1- 4 tbl ve 3 denních dávkách). Účinek není nijak raketový, ale funguje to. Neměl by to být nebezpečný experiment - dělá totéž, co by udělal organizmus (výškovou nemoc upravuje tím, že zásaditost krve odstraňuje tvorbou zásadité moči), příznaky nemoci nezakrývá, po vysazení se obtíže nevracejí. Ve výšce vhodnější na nespavost než něco jiného, protože nespavost zde bývá příznakem horské nemoci. Nevýhoda, že zvyšuje množství moče (jak bylo řečeno tak je to diuretikum). To může být problém když je nedostatek vody - například při přesunech. Taky to vadí v noci :-) - při léčení horské nemoci člověk ale rád výlety ze stanu podstoupí. Zvýšený výdej moči se nedostaví vždy, nevím na čem to závisí. acetazolamid se jinak v medicíně používá už jenom ke snížení nitroočního tlaku u tzv. glaukomu. Možná se i na glaukom už začalo dávat něco jiného (sorry nejsem očař), protože se shání pořád hůř.

acyclovir (Provirsan, Zovirax, Herpesin). Provirsan jediný bez doplatku (všechny varianty ale na recept). Existuje varianta 200 mg a 400 mg v tabletě, ale 200 mg na opary stačí. Já na opary trpím a vím, že po namáhavém výstupu, navíc třeba na slunci a navíc třeba s nějakým adrenalinem je budu mít ve 100%. Proto beru acyclovir preventivně - tzn. už v den výstupu, když mi ještě nic není. Bere se tableta po 4 hodinách, ale noční dávka se vynechá (asi aby se člověk vyspal, když to není tak smrtelná nemoc), takže 5x denně. Nemusí se „dobrat“ jako antibiotika, prostě se přestane, když to člověka přestane bavit.

Algifenspazmolytikum, směs několika léků, které jednak působí na bolest jako paracetamol, ibuprofen apod., navíc je to spazmolytikum, protože jeho složka metamizol působí nejen jako analgetikum-antipyretikum, ale má také spazmolytický účinek. Spazmolytika uvolňují svaly v břišních orgánech (hladké svaly), protože jejich křeč způsobuje bolest (nejspíš půjde o žlučník, ledviny, resp. močovody, močový měchýř, dělohu,..). Algifen existuje v tabletách i čípcích. Čípky jsou pro případ zvracení, které se u žlučníkových a ledvinných záchvatech nejednou vyskytuje. Dr. Vrbka (Makalu 98, viz souhrny přednášek na stránkách Českého horolezeckého svazu) píše, že byl nejúčinnější na bolesti hlavy. Neříká ale jak a s čím to srovnávali (předpokládám, že s ničím). Jistě je to také možnost. Nedávno jsem se dočetl, že lidé alergičtí na Acylpyrin a NSA (já :-)) bývají alergičtí i na metamizol v Algifenu. To jsem naštěstí v praxi neověřil, protože jsem spazmolytikum nikdy nepotřeboval. Algifen jsem ale proto z lékárny vyřadil. Nenašel jsem bohužel spazmolytikum, které by se jmenovalo stejně v tabletové i čípkové formě. Bereme čípky Spasmopan a tablety Buscopan.

ambroxolol (Mucosolvan) - mukolytikum, usnadňuje vykašlávání zřeďováním hlenu. Viz též kašel, antitusika.

bromelain (Wobenzym) - působí proti zánětu, proto se používá při léčení omrzlin nebo poúrazových stavech. Tam je asi určitou nevýhodou cena - pojišťovna ho nehradí a tableta vychází na 5 Kč. Jelikož dávkování u omrzlin je 3x7-10 tablet, tak denní léčení přijde na 100-150 Kč. Existuje balení po 40 tbl, což je málo a pak po 200 tbl, které stojí skoro 1000 Kč. Vhodné tedy asi u opravdu velkých skupin.

butylscopoloamin (Buscopan) - spazmolytikum v tabletách. Denně se berou až 3x2 tablety. Viz Algifen.

ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciplox, Ciprum, Ciphin, Cifloxinal, Ciprinol, Cifloxinal, Ciprobay) - antibiotikum. Tzv. širokospektré, čili funguje na kdeco. Vhodné na horní dýchací cesty, zápal plic, infekce ran, močové infekce (tam stačí menší dávka). Též průjmy s horečkou - tam se dává po dobu tří dnů. Způsobuje fotosenzibilizaci .

codein (Codein) - účinný lék na kašel. Lék Kodynal, který měl i zvlhčující složku na suchý kašel, se přestal vyrábět. Suchý kašel se ale zlepší i s kodeinem - sliznice má při menším dráždění čas na produkci hlenu. Proto jsem se zatím bránil brát léky "na vykašlávání" - čili na zvyšování produkce hlenu. Možná teď už ale konečně něco vezmu (Mucosolvan). Kodein je látka příbuzná morfiu, proto se s ním dělají u doktora a v lékárně drahoty. Zesiluje účinek analgetik. Zpomaluje taky střevní pohyby, takže může způsobit zácpu nebo dle situace působí proti průjmu. Jako hlavní lék na průjem bych ho ale nedával.

dexametazon (Dexamed amp, Fortecortin 4 tbl) - léčení alergie a horské nemoci. U horské nemoci se podává u otoku mozku. Je účinný i u lehké horské nemoci, tam ho však obvykle nepoužíváme, protože to je moc silný kalibr ("dělo na mouchu"). Na rozdíl od Diluranu zakrývá příznaky, které se vracejí po vysazení. Existují tablety Dexametason což by bylo dobré, protože by tovární názvy i účinná látka byly stejné, mají ale v tabletě jen 0,5 mg, tak by se jich muselo brát moc najednou (na základní dávku 4 mg by bylo potřeba 8 tablet). Fortecortin 4 má v tabletě 4 mg. Dávkování dexametazonu injekcí i ústy - první dávka 8 mg, dále po šesti hodinách 4 mg. Injekci je možné kromě do žíly dát i do svalu. Asi by byly účinné i jiné kortikoidy -  metylprednisolon (Solu-medrol) a hydrocortison jsou však ve velkých lahvičkách, kde se prášek ředí roztokem těsně před podáním. Dexamed jsou malé ampulky o 2 militrech, se kterými se už nic nedělá. U lehké VN je možné (Dietz, stránky MSHM) podat 2 dávky 4 mg dexametazonu s odstupem 6 hodin a pak před dalším výstupem počkat 12 hodin jestli se příznaky nevrátí. Nově účinnost i u otoku plic (2009, ústní sdělení, neověřeno).

diclofenac (Almiral, Apo-Diclo, Diclofenac, Dicloreum, Dolmina, Flector, Monoflam, Myogit, Olfen, Uno, Veral, Voltaren) - NSA, takže je na bolest a taky na teplotu. Způsobuje však fotosenzibilizaci. Nejslabší tablety – 25 mg – jsou bez receptu.

enoxaparin (Clexane) - snižuje srážlivost krve. Vpichuje se pod kůži, je balený přímo v injekcích. V ampuli může být 0,2-0,4-0,6-0,8 nebo 1 ml. Dává se u omrzlin nebo u stavů, které nejsou pro pohyb v horách specifické. Například ucpání žil v končetině. K tomu může dojít například při cestování v letadle, kde spolupůsobí nehybnost, tlak na lýtko případně dehydratace. Lýtko je bolestivé, může se objevit otok. Dávkování - obecně se při léčení užívají dávky 0,1 ml na 10 kg dvakrát denně, takže 80 kg člověk by dostal 0,8 ml dvakrát denně. Při prevenci mohou být dávky poloviční (0,4 ml dvakrát denně). U těch omrzlin vlastně nevím a vybral jsem si tu preventivní dávku.

ibuprofen (Brufen, Ibalgin, Ibumax, Ibuprofen, Nurofen, Solpaflex, Dolgit) – nesteroidní antirevmatikum (NSA). Běžný lék, volně prodejný. Dávkování až 3x1 tablety.

kys. acetylosalicylová (Acylpyrin) - analgetikum-antipyretikum, působí proti bolesti a horečce. Může způsobit krvácení a také dráždí v žaludku. V krajním případě tyto dva účinky vyvolají krvácení z žaludečního vředu. Dráždění je nepříjemné, protože při lehké horské nemoci bývá často nechutenství, pocit na zvracení nebo zvracení. Paralen tyto nevýhody nemá a proto není důvod Acylpyrin na bolest a horečku používat. Je však jedním z léků doporučovaných u omrzlin. Tam se uplatňuje jeho schopnost potlačovat zánět a snad také působí proti ucpávání malých cévek. Dávka u omrzlin by měla být 500 mg (1 tableta) na den. Pozor – například v dlouhodobé prevenci infarktu jsou účinné dávky daleko menší a proto existují tablety se 100 mg. Někdy se traduje, že Acylpyrin prospívá aklimatizaci, protože ředí krev. To se však nezakládá na pravdě.

lanzoprazol (Lanzul) - tzv. inhibitor protonové pumpy, brání výrobě žaludeční kyseliny, takže je vhodný při pálení žáhy nebo léčení žaludečních vředů.

loperamid (Imodium) - působí na průjem tím, že zpomaluje pohyb střeva. První dávka jsou 2 kapsle, pak 1 kapsle při každém průjmu, ale max. 8 kapslí denně. Nesmí se dávat u průjmu s hlenem a krví, protože to značí narušení střevní stěny a zpomalením pohybu střeva by se ve střevě mohl zvýšit tlak a dojít proděravění stěny. Nikterak tedy nepostihuje případného mikroba, který případně průjem způsobil. Ne každý průjem je však infekčního původu a potlačení průjmu je velkou službou nemocnému - jednak sociální a taky v zájmu zachování tekutin.

meloxicam (Movalis) - NSA druhé generace, takže méně dráždí žaludek a vzhledem k odlišné chemické struktuře nemusí vzbuzovat alergii u lidí, kteří ji mají na NSA první generace (diclofenac, ibuprofen). Bere se jen jedna tableta denně. Movalis jsem si vytipoval pro minimální doplatek při předpisu na recept.

nifedipin (Cordipin, Adalat, Corinfar, Nifediac, Nifedical, Procardia). Má schopnost rozšiřovat cévy, a proto se v běžné populaci podává ke snížení krevního tlaku. Pro nás je zajímavá jeho schopnost rozšiřovat cévy v plicích, a proto se dává u výškového otoku plic. (Smrštěné jsou totiž cévky umožňující odtok krve z plic, a proto dochází k prostému tlakovému filtrování vody z krve do plicních sklípků, takže tam, kde má být jen vzduch, se objevuje tekutina. Tu pak postižený může vykašlávat jako krví zbarvenou pěnu.) Nebezpečí nízkého krevního tlaku je minimální, protože při otoku plic bývá vysoký tlak, je však dobré na to myslet. (Když se postiženému objeví černo před očima nebo dokonce omdlí, tak je vhodná poloha vleže, nejlépe se zdviženýma nohama, aby se dostala krev do hlavy. No a pak, pokud to lze, dostat do něj nějaké tekutiny). K prevenci i léčení je stejná dávka - 20-30 mg po 12 hodinách. (Měly by to tedy být formy nifedipinu s prodlouženým účinkem. V názvu se to někdy pozná přívlastkem ret. - retard nebo třeba SR - slow release. Neretardované formy vydrží jen 6 hodin. ) (ústní sdělení, 2009). Místo nifedipinu se může dávat Viagra, která má v plicích stejné účinky a je to výhodné. Je však kosmickynásobně dražší. U lehké horské nemoci a otoku mozku tyto léky nemají žádné účinky. A naopak – dexametazon a Diluran, které působí u lehké horské nemoci a otoku mozku, nemají účinek u výškového otoku plic (i když u dexametazonu se to nově připouští, 2009).

paracetamol (Paralen) – analgetikum-antipyretikum. Více než 8 tbl denně jedovaté na játra. Pozitivní je možnost zesílení analgetického účinku codeinem.

pentoxifylin (Agapurin, Trental) - rozšiřuje cévy, toho se využívá při omrzlin. "Neví" ovšem, že má rozšiřovat cévy jen v postižené končetině a z toho plynou nepříjemné vedlejší účinky - například pokles krevního tlaku nebo zažívací obtíže (viz příhoda na Gašerbrumu). Sám stále nevím, jestli by se dal použít ještě během výkonu při pocitu omrzajících rukou, protože je otázka, jestli by například pokles krevního tlaku prokrvení končetin ještě nezhoršil nebo nezpůsobil ještě větší komplikace. Dávkování 1 tableta ráno a večer. Látka prazosin (Deprazolin) - rozšiřuje cévy, podávání u omrzlin místo Trentalu. Když jsem ho hledal na internetu kvůli ceně, tak nikde nic moc nebylo, asi není moc obvyklý. Dávkování u omrzlin 2x1/2 tbl.

Sanorin-Analergin - dekongescenc , kapky při rýmě, antialergická složka způsobuje, že účinek trvá déle, ucpaný nos tedy nemusí být výsledkem alergie. Dá se taky kapat do očí - při zánětu spojivek (zarudlé oči), účinek je taky prakticky okamžitý. V nose i v očích chvíli nepříjemně pálí. Problematické taky asi je strčit si kapátko do nosu a pak si kapat do očí. Nevýhoda - lahvička je skleněná a tudíž těžší. Pro doplňující se vlastnosti beru i Otrivin.

sildenafil (Viagra, Revatio) - rozšiřuje cévy, použití u výškového otoku plic jako alternativa k nifedipinu. Je ovšem velmi drahý - pojišťovna ho neplatí a tableta vychází na 250 Kč a u otoku plic se podává 3x denně (tableta má 50 mg). Přestože si nemocný platí tak velkou částku sám, tak se dává jen na recept. Kvůli ceně nebereme (taky bych se s Pavlíkem sám ve stanu bál :-)).

Spasmopan - spazmolytikum v čípcích. Kromě spazmolytik pitofenonu a fenpiverinu je ve směsi i paracetamol a codein. Denní dávka až 3x2 čípky. (Poznámky viz Algifen).

tadalafil (Tadalafil, Cialis) - viz sildenafil. Tableta 10 mg stojí 400 Kč, víc než sildenafil, ale protože se podává jen jednou denně, tak vychází skoro 2x levněji. U otoku plic se doporučují tablety s 10 mg, takže pozor, protože existují také tablety s 2,5 mg, 5 mg a 20 mg. Jen na recept (viz sildenafil).

terbinafin (Lamisil mast) - mast na nohy proti plísním, která na rozdíl od ostatních působí už za týden. Vždy jsem se bál, že na delších výletech při horší hygieně a dlouhých intervalech v jedněch botách budeme mít s plísní problémy. Nikdy se mi to ale vlastně nestalo, spíš v civilizaci při pravidelných návštěvách bazénu atd. Takže vlastně nevím, jestli je to potřeba.

tramadol (Tramadol tbl, Tramal amp) – analgetikum ze skupiny opiátů, takže na nejsilnější bolesti (velké zhmožděniny, zlomeniny). Samozřejmě na předpis. V nejslabší tabletě (kapsli) je 50 mg. Podáváme 1-2 kapsle – vodítkem může být váha nemocného – 1 miligram na kilogram. Účinek trvá 4-8 hodin. Max. počet kapslí je 8 za den. Injekce se můžou dát do žíly, podkožně i do svalu. Pozor – ampule má nejméně 100 mg, čili 2x víc než nejslabší kapsle. Jinak je dávkování stejné.

trimecain (Mesocain amp) – místní anestetikum. Použití – při zašívání nebo jiném ošetřování ran. Dá se použít i do očí – při odstraňování cizího tělesa nebo při sněžné slepotě. Při ošetřování ran se vstřikuje jehlou do tkáně do okolí rány, do oka se jen tak kape. Do oka se vejde jen jedna kapka (i jakéhokoliv jiného léku). Je to ale dost nepraktické, protože se dodává v ampuli po 10 ml (v 1 ml je 20 kapek) a po otevření se musí zahodit. Maximální dávka podaná injekcí je 50 ml 1% trimecainu.

xylometazolin (Otrivin) - dekongescenc , kapky při rýmě. V nose nepálí, lahvička je plastiková a tudíž lehká. Existuje verze s rozprašovačem (spray), to je ale zbytečné kvůli váze. Nedá se kapat do očí. Pro doplňující se vlastnosti beru i Sanorin-Analergin.

zolpidem (Stilnox) - prášky na spaní. Zatím jsme nikdy nebrali. Viz nespavost.

Skupiny léků

Analgetika
   Analgetika-antipyretika
   Nesteroidní antirevmatika (NSA)
   Opiáty
   Spazmolytika
Antacida
Antagonisté H2 receptorů
Antagonisté protonové pumpy
Antitusika
Dekongescia
Kortikoidy
Místní anestetika
Mukolytika

 

Analgetika slouží k léčbě bolesti. Dělí se do 4 skupin -  analgetika-antipyretika, nesteroidní antirevmatika, opiáty a spazmolytika.

Analgetika-antipyretika snižují horečku a působí proti bolesti (v trochu větších dávkách). Patří sem kys. acetylosalicylová, paracetamol, Acetaminofen.

Antacida chemicky neutralizují žaludeční kyselinu a tak pomáhají léčit žáhu nebo žaludeční vředy.

Antagonisté H2 receptorů blokují produkci žaludeční kyseliny a tak léčí žáhu nebo žaludeční vředy. Léky - Famotidin, Ranitidin.

Antagonisté protonové pumpy blokují produkci žaludeční kyseliny a tak pomáhají léčit žáhu nebo žaludeční vředy, účinněji než Antagonické H2 receptorů. Léky - omeprazol, lanzoprazol.

Antitusika potlačují kašlací reflex a tak léčí dráždivý kašel. Lék - codein.

Dekongescia smršťují drobné cévky ve sliznici nosu a užívají se u rýmy. Léky - Otrivin, Sanorin-Analergin

Kortikoidy jsou hormony kůry nadledvin, které tělo vyměšuje ve stresu. Způsobují mobilizaci energetických zdrojů. S tím souvisí, že se v těle zastaví vše, co neslouží uvolňování energie - například budování nových tkání, také hojení. V medicíně se využívá jejich schopnost zastavit zánět. Ten má totiž chemicky velmi blízko k hojení. Kortikoidy tedy potlačují projevy zánětu jako je otok, začervenání a podráždění ve tkáních. Využívá se toho při bolestech kloubů. V horské medicíně pak k léčení horské nemoci, zvl. otoku mozku. Kortikoidy jsou také účinné na alergický šok, který má také blízko k zánětu. Léky - hydrocortison, metylprednisolon, dexametazon.

Místní anestetika Slouží k umrtvení při ošetřování ran (nejčastěji zašívání). Mohou se použít například i do oka - při sněžné slepotě nebo odstraňování cizího tělesa. Léky - trimecain (Mesocain), speciálně oční - oxybuprocain (Novesin, Benoxi). (Celková anestetika se užívají k "uspání" při větších operacích, čili nic do horské lékárničky.)

Mukolytika Zvyšují produkci hlenu, který je taky méně vazký, a tak usnadňují vykašlávání. Léky - ambroxolol (Mucosolvan)

Nesteroidní antirevmatika (NSA) působí na bolest, zánět a taky teplotu. Čili podobně jako analgetika-antipyretika, jsou ale silnější. Jak to ale bývá, tak mají také více nepříjemných účinků - například dráždění žaludku (možnost vředů) nebo jsou třeba agresivní k ledvinám. Léky - ibuprofen, diclofenac, piroxicam, meloxicam (Movalis). NSA mohou zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod, některé více. To při jednorázovém či krátkodobém podání nehraje roli.

 

Před lety jsem na Kavkaze bral na bolavý palec piroxicam - NSA. Bylo příjemné, že se bere jen jednou denně a funguje. Pak jsem ale znepokojeně zpozoroval, že mi otékají bérce a nohy a přemýšlel jsem jestli mám selhání srdce a podobně. Až doma mi kolegové z nefrologie potvrdili, že piroxicam může, zvláště při dehydrataci a zatížení organizmu, způsobovat selhání ledvin, které se projevuje zadržováním vody.

 

Opiáty - nejsilnější analgetika, používají se při vážných zraněních - zlomeniny, rozsáhlé rány. Lék - morfium, tramadol.

Spazmolytika uvolňují křeče ve svalovině břišních orgánů a tak působí proti bolesti při žlučníkových záchvatech, ledvinových kamenech, střevních bolestech a podobně. Dají se tedy řadit k analgetikům. Léky - Algifen, Spasmopan, Buscopan.

 

Fotosenzibilizace - některé léky zesilují účinek slunečního záření. Z běžných léků to je diclofenac nebo antibiotikum ciprofloxacin. Jelikož ochrana proti spálení bývá ve výškách každodenním úkolem, tak to může být problém.

 

Obsah lékárny

Na Aconcaguě nás bylo šest a cestu jsme si rozplánovali na 3 týdny. Jako vždy jsme obsah lékárny zdaleka nevyužili.

 

LékChem. složeníObtížedávka za dens sebou
Acylpyrin tbl 500 mg kys. acetylosalicylová omrzliny1x1 tbl10 tbl (1 bal)
Adrenalin amp 1 mgadrenalinalergie, šokaž 2 mg3 amp (0,6 bal)
Aerius tbl 5 mgdesloratadinalergie1x1 tbl10 tbl (1 bal)
Biseptol tbl 480 mgsměsinfekce2 tbl po 12 hod20 tbl (1 bal)
Buscopan tbl 10 mgbutylscopolaminkřeče v břiše3x2 tbl10 tbl (0,5 bal)
Ciprinol tbl 500 mgciprofloxacininfekce1 tbl po 12 hod10 tbl (1 bal)
Clexane amp 0,4 mlenoxaparinomrzliny, zánět žilpo 12 hod4 amp (2 bal)
Codein tbl 30 mgcodeinkašel, bolest, průjemaž 3x1 tbl20 tbl (2 bal)
Cordipin ret. tbl 10 mgnifedipinotok plic, vysoký tlak2x20 mg15 tbl (0,3 bal)
Dexamed amp 8 mgdexametazonVN, alergie8 mg pak 4 mg po 6 hod3 amp (0,3 bal)
Diluran tbl 250 mgacetazolamidVNaž 4 tbl20 tbl (1 bal)
Fortecortin 4 tbl 4 mgdexametazonVN, alergie8 mg pak 4 mg po 6 hod20 tbl (1 bal)
Ibuprofen tbl 400 mgibuprofenbolest, teplotaaž 3x2 tbl24 tbl (1 bal)
Imodium tbl 2 mgloperamidprůjemaž 6 cps40 tbl (2 bal)
Lamisil 7,5 g mastterbinafinmykóza/1 mast (1 bal)
Lanzul tbl 30 mglanzoprazolžáhana žáhu 1 tbl14 tbl (1 bal)
Mesocain 1% amp 10 mltrimecainmístní anestetikummax 50 ml 1%2 amp (0,4 bal)
Movalis tbl 15 mgmeloxicambolest, teplota1x1 tbl20 tbl (1 bal)
Mucosolvan tbl 30 mgambroxolsuchý kašel3x110 tbl (0,5 bal)
Novesin 0,4% lah,oxybuprocainsněžná slepota1 kapka1 lah, (1 bal)
Ophtalmo-Framycoin mastneomycin+bacitracinsněžná slepotapo 3-4 hod1 mast (1 bal)
Otrivin lah.xylometazolinrýma/2 lah. (2 bal)
Paralen tbl 500 mgparacetamolbolest, teplotaaž 8 tbl20 tbl (2 bal)
Provirsan tbl 200 mgacycloviropary5x1 tbl75 tbl (3 bal)
Sanorin-Analergin lah.nafazolinrýma, zánět spojivek/1 lah. (1 bal)
Solcoseryl mastvitulinae sanguinissněžná slepota3-4x denně 1 kapka1 mast (1 bal)
Spasmopan čípkysměs (parac, cod,..)křeče v břiše
3x23 čípky (0,6 bal)
Stilnox tbl 10 mgzolpidemnespavostna noc10 tbl (1 bal)
Sumamed tbl 500 mgazitromycininfekce1x1 tbl6 tbl (2 bal)
Torecan čípky 6,5 mgthiethylperazinzvracení3x1 supp3 čípky (0,5 bal)
Tralgit amp 100 mgtramadolbolestaž 8 amp3 amp (0,6 bal)
Tramal tbl 50 mgtramadolbolestaž 8 cps20 tbl (1 bal)
Trental 400 400 mgpentoxifylinomrzliny2x1 tbl20 (1 bal)

 

Odkazy:

Lékárna na Horské Medicíně

Lékárna na stránkách Českého horolezeckého svazu

Léky - ceny a doplatky na stránkách MZČR

Údaje o lécích jsou také třeba na Lékárna.cz

Dodatky

Zde budou u některých témat  podrobněji rozebrány údaje z literatury a uvedeny například i kontroverzní názory.

Výškový otok plic (VOP)

Výškový otok plic stručněji probrán v pasáži Nemoci (viz výše).

 

Souhrn pochází z článku High altitude pulmonary edema z databáze UpToDate (www.uptodate.com), verze s poslední revizí z 25.12.2012 (VOP UpToDate 2012pdf).

 

Vrozené faktory mají při vzniku VOP určitě značný vliv. Vyplývá to z velkých rozdílů ve vnímavosti vůči onemocnění a také opakovaná postižení u některých jedinců.

 

VOP se vyskytuje obecně ve výškách nad 2500 metrů. Riziko závisí na individuální vnímavosti, dosažené výšce, rychlosti výstupu a době ve výšce strávené. Ve 4500 metrech se vyskytuje v 0,2-6%, v 5500 metrech v 2-15%.

 

Výskyt je častější u mužů, při nízkých teplotách, předcházejícím nachlazení a vysoké námaze.

 

Z postižení srdce zvyšují riziko ty stavy, které vedou k většímu množství krve protékajícím malým oběhem a/nebo plicní hypertenzi. V takovém případě se otok může vyskytnout i pod 2500 m. Mezi tato postižení patří primární plicní hypertenze a levopravé zkraty, jako defekt septa síní nebo defekt septa komor. Průchodné foramen ovale (PFO) se chová jako ventil průchozí zprava doleva, takže tam není levopravý zkrat ačkoliv v levé síni je vyšší tlak. Zato však při zvýšené plicní hypertenzi může tlak v pravé síni převýšit tlak v levé a vzniká tak pravolevý zkrat. Ten má za následek další zhoršení sycení krve kyslíkem (hypoxémii), protože odvedená krev vůbec neprotéká plicemi. Hypoxémie pak může mít za následek výškový otok mozku. Velikost PFO je přímo úměrná vzniklé hypoxémii a též riziku vzniku otoku. PFO je 4x častější u osob vnímavých k otoku. Není však jasné, jestli je přímou příčinou otoku nebo je jen abnormalitou sdruženou se zvýšenou reaktivitou plicního řečiště.

 

Otok se objevuje za 2-4 dny po příchodu do výšky, vzácněji vzniká hned. V tom případě vzniká často v noci a lze vysledovat souvislost s velkou námahou. Téměř nikdy se již neobjevuje po týdnu stráveném ve výšce. Projevy jsou probrány výše a zde jen bude zdůrazněna dušnost a únavnost. Dušnost se projevuje nejprve jen při pohybu, ale rychle přechází v dušnost klidovou. Únavnost je taková, že i pouhá chůze po rovině představuje velkou námahu. Lehká výšková nemoc se současně s VOP vyskytuje v asi 50%.

 

Otok plic začíná často v pravém středním plicním laloku a pak se rozšiřuje na obě plíce. Proto plíce posloucháme zejména vpravo na hrudníku uprostřed. Saturace je horší o nejméně 10% oproti hodnotě obvyklé v dané výšce a může dosahovat 40-50%. Postižený však vypadá lépe, než odpovídá takto špatné saturaci - pokud bychom ho například srovnávali s někým kdo má takto závažný zápal plic.

 

VOP sám o sobě nezpůsobuje zvýšení teplot nad 38 st., pak je třeba pomýšlet spíše na zápal plic, který má bohužel skoro všechny příznaky totožné. Současný výskyt VOP a virózy je ale samozřejmě také možný.

 

Z vyšetření dostupných v nemocnici má největší význam rtg plic. VOP se projevuje skvrnami - ty jsou nejprve v pravé plíci ve středním laloku. Postupně splývají a rozšiřují se na obě plíce. Mohou být nerozeznatelné od skvrn (infiltrátů) při zápalu plic. Opět je však postižený v lepším stavu než odpovídá rentgenovému nálezu a též se s podáváním kyslíku rychle zlepšuje. Pacient se stejným rtg nálezem při pneumonii by nejspíš potřeboval podporu dýchacím přístrojem. Na echokardiografii je patrný zvýšený tlak v plicnici a někdy dysfunkce pravé komory. Bílé krvinky jsou zvýšené. Není však zvýšený BNP (brain natriuretic peptide) - látka, která se v krvi objevuje při selhávání srdce.

 

V diferenciální diagnoze je třeba v první řadě myslet na pneumonii, dále pak na plicní embolii, akutní srdeční selhání, akutní koronární syndrom a bronchitidu. Rozeznání od VOP může být obtížné, zvláště u starších lidí s více nemocemi. VOP se pak diagnostikuje vylučovací metodou - všechny podobné stavy je třeba aktivně vyloučit. Opět - nápadná je únavnost a hypoxémie a současně celkem dobrý stav postiženého. Pro VOP také svědčí rychlé zlepšování na kyslíku - dochází k němu prakticky po hodinách, kdežto zlepšování při zápalu plic trvá několik dní.

 

Léčení. Na rozdíl od otoku mozku není u VOP sestup za všech okolností bezpodmínečně nutný. Záleží na dalších okolnostech - například lyžař ve vysokohorském středisku v 2500 metrech vystačí s klidem a podáváním kyslíku, horolezec v odlehlé horské oblasti v 5500 metrech, kde například ani není možné podávat kyslík, bude muset sestoupit. Nad 4000 metrů je sestup vhodný vždy, protože hrozí riziko současného otoku mozku.

 

Základem léčení je snížení tlaku v plicnici. Tomu pomáhá omezení námahy, vyhýbání se chladu a podávání kyslíku nebo sestup.

 

VOP je často úspěšně léčen při jen částečném sestupu - například ve výšce jen o 500 - 1000 m nižší. A mnoho horolezců po 2-3 dnech odpočinku pokračuje ve výstupu.

 

Účinná je maska vytvářející přetlak na konci výdechu (EPAP, expiration positive air pressure, zvyšuje se sycení krve kyslíkem). Toto lze v terénu imitovat vydechováním proti částečně zavřeným rtům.

 

Léky. Pokud je k dispozici kyslík nebo je možný rychlý sestup, tak léky nejsou nutné.

 

Nifedipin snižuje plicní cévní rezistenci a tak snižuje tlak v plicnici. Dochází k mírnému zlepšení sycení krve kyslíkem (oximetrie). Doporučené dávky se liší, obvyklá dávka je 30 mg retardované formy každých 12 hodin. Nifedipin roztahuje i ostatní cévy a může tak způsobit pokles systémového tlaku. Při VOP se to však nestává (tělo ve stresu produkuje adrenalin a udržuje si vysoký tlak). Pokud je však postižený významně dehydratován, tak má být zdravotník připraven podat infuzi tekutin do žíly.

 

Sildenafil (Viagra) a tadalafil. Rovněž roztahují cévy plicích a snižují tlak v plicnici. Navíc ale nepůsobí na ostatní cévy, takže nehrozí nebezpečí poklesu tlaku. Jejich použití při léčbě vlastně nebylo zkoumáno (!), jen při prevenci (viz níže). Je však rozumné předpokládat, že budou mít příznivý účinek. Ideální dávkování při léčbě tím pádem také není známo, je vhodné zvolit dávkování obvyklé v jiných případech - sildenafil 50 mg každých 8 hodin nebo tadalafil 10 mg každých 12 hodin.

 

Prevence. Hlavní je samozřejmě taktika výstupu. Léková prevence je vhodná u osob, které již VOP prodělaly. Nifedipin se má začít podávat den před výstupem a v podávání se pokračuje 5 dní nebo do doby, kdy se sestoupí pod 2500 metrů. Možností je již uvedené dávkování - 30 mg retardované formy po 12 hodinách. Účinnost sildenafilu a tadalafilu byla prokázána. Nebylo však v experimentu zjišťováno, jaká je optimální dávka. Zkoumána byla jednorázová dávka 50 nebo 100 mg sildenafilu, podaná těsně před výstupem nebo též 40 mg 3x denně. Autor souhrnu doporučuje již výše uvedené dávkování - sildenafil 50 mg každých 8 hodin nebo tadalafil 10 mg každých 12 hodin.

 

V jedné studii byly použity beta-agonisté (inhalační léky používané k léčbě astmatu). Jejich podávání bylo účinné v 50%, čili méně než výše uvedené léky. (Sartori 2002pdf)

 

Studie byla dvojitě zaslepená a randomizovaná, takže velmi solidně provedená. Měli 37 lidí, kteří v posledních 4 letech měli projevy VOP. Ty náhodně rozdělili na dvě skupiny - jedna inhalovala po 12 hodinách 125 ug salmeterolu a začali ráno den před výstupem, druhá skupina nedostávala nic. Během 22 hodin vystoupili do 4600 metrů (zprvu lanovkou do 3200 m, přespání v 3600 m, laboratoř horské nemoci Capanna Regina Margherita Itálie ve 4559 m). Tam pak byli 2 dny sledováni s ohledem na příznaky VOP, z přístrojových měření byla prováděna oximetrie, rtg plic a echokardiografie (z ní je možno určit tlak v plicní arterii).

 

VOP dostalo 14 osob z 19 ve skupině bez léčení (74%) a 6 z 18 ve skupině se salmeterolem (33%). Salmeterol tak zabránil zhruba polovině případů VOP. Osoby se salmeterolem měli také v menší míře lehkou výškovou nemoc, což lze přisuzovat menší hypoxii.

 

Mechanizmus není jasný, ale jedním vysvětlením může být lepší odstraňování tekutiny ze sklípků. Podle jedné teorie totiž dochází k VOP při nerovnováze mezi silami, které ženou tekutinu do plicních sklípků a těmi, které ji odstraňují. Odstraňování tekutiny je závislé na aktivním transportu sodíku. Betaadrenergní agonisté, neboli látky působící podobně jako adrenalin, sodíkovou pumpu posilují. Autoři se toto pokusili podpořit v samostatné studii, kdy vzali 33 lidí se sklonem k VOP a 33 výškových horolezců, kteří nikdy VOP neměli a v nížině jim měřili hodnotu zvanou nosní transepiteliální rozdíl potenciálů (nasal transepithelial potential difference). Tato hodnota by měla odrážet funkci sodíkové pumpy a transportu tekutin například i v distálních dýchacích cestách. U osob s VOP v anamnéze skutečně zjistili významně nižší hodnotu (17 vs 25 mV, bylo to o 33%, menší hodnota znamená defekt transportu sodíku).

 

Druhou možností je rozšíření bronchů se zlepšením ventilace a snížením alveolární hypoxie.

 

Zajímavé je konstatování, že salmeterol neovlivňoval plicní hypertenzi. Ta sice byla přítomna u všech, nepatrně větší v neléčené skupině, ale rozdíl byl statisticky nevýznamný.

 

Zajímavý je příspěvek práce k osvětlení mechanizmu vzniku VOP. O sodíkové pumpě se v této souvislosti jinak vůbec nemluví a zdůrazňuje se význam plicní hypertenze. Ve studii navíc naměřili stejnou plicní hypertenzi u osob se salmeterolem i bez. Připomínám ovšem, že v obou skupinách byli osoby se sklonem k VOP a také postrádám informaci o plicních tlacích u osob s novou VOP ve srovnání s ostatními, což článek neuvádí.

 

A na závěr už jen čirá spekulace o adrenalinu - jestliže betaagonisté, látky podobné adrenalinu, podporují sodíkovou pumpu, pak by adrenalin, vyplavený intenzivním tělesným pohybem například při výstupu, měl na VOP působit příznivě. Ve skutečnosti se naopak uvádí, že VOP vzniká v důsledku velké námahy. Může to ovšem být tak, že v době vyplavení adrenalinu to opravdu je OK a ke zhoršení dojde až dodatečně. Pravda to však nejspíš nebude, protože organizmus stižený těžkou hypoxií při VOP pravděpodobně velké množství adrenalinu také vyplavuje (proto je spíš hypertenze a nehrozí pokles tlaku po nifedipinu). Ledaže by adrenalinu z pohybu bylo podstatně více než adrenalinu z hypoxie. Sám jsem u lehké výškové nemoci měl pocit, že při intenzivním pohybu mám obtíže menší a ke zhoršení dochází až při následném klidu. To lze ovšem přisuzovat tomu, že nechutenství a zvracení jsou vegetativní příznaky, které adrenalin dočasně maskuje.

 

V souhrnu bych konstatoval, že poloviční úspěch prevence salmeterolem není závratný a není důvod neužívat léky s vyšší účinností (toto je hodnocení článku v UpToDate, sám jsem články o procentu úspěšnosti nifedipinu a sildenafilu nestudoval). Může to však být užitečná informace pro někoho, kdo inhalační betaagonisty stejně užívá.

 

Byly též pokusy určit, které příznaky vznik VOP předpovídají. Skutečně, osoby, u kterých se otok rozvine, předtím vykazují řadu odchylek. Řada z nich je však zjistitelná jen laboratorními přístroji. Z praktických věcí je to vyšší pulz - ale ne o mnoho (v jedné studii 94 vs 79). A pokles saturace ve spánku - taky ne nijak výrazný - 73 vs 60%, a je též problém, jak to měřit. Při kontinuální monitoraci spánku se budoucí postižený v noci "mele" a má dvojnásobně více epizod periodického dýchání. Všechny ostatní významné odchylky bohužel vyžadují složité přístrojové vybavení. (Clarenbach 2012pdf)

Literatura

Sartori: NEJM 2002, Salmeterol for the Prevention of High-Altitude Pulmonary Edema, článek v pdf

Clarenbach: Plicní funkce a dýchací vzory u osob s rozvojem výškového plicního edému, PLoS One 2012, český abstrakt v Světová medicína stručně 2012-08/09, abstrakt v pdf

UpToDate: High altitude pulmonary edema, 25.12.2012, článek v pdf