Dokument vznikl původně přepsáním prezentace na semináři na domácím pracovišti. Některá témata byla pak rozpracována podrobněji. Proto dokument působí nevyrovnaným dojmem. Pracuju na tom, ale nevím jestli se to moc změní :-).
Vše začalo tím, že jsem k posledním vánocům dostal EKG. Přesně vzato to nebyl EKG přístroj, ale měřič pulzu fungující na principu EKG, určený ke sledování tepové frekvence při sportu.
Velmi mě to zaujalo - s měřičem jsem skoro i spal a také jsem se snažil o sportování co nejvíc teoreticky dozvědět. Mluvil jsem s lidmi od sportu, četl na internetu, i nějaké odborné články.
Sestavování kompilace mi částečně usnadnilo předchozí studium lékařské fakulty. Také ale nezavazující postavení neodborníka. Nemusím se tvářit jako kapacita a můžu klidně říci, čemu nerozumím, o čem pochybuji a co se neví.
Změny:
8.4.2017 - doplnění léků na redukci hmostnosti
10.9.2016 - přípravky s glukosaminem a chondroitinsulfátem nemají žádný účinek u bolestí kloubů
10.9.2016 - léky na redukci hmostnosti
9.9.2016 - jaké je správné množství pohybu - nejnovější studie zahrnující 150 miliónů osoboroků
9.9.2016 - NO, nitrity, nitráty - účinek na kardivaskulární choroby a sportovní výkony
28.08.2016 - je máslo zdravé?
27.08.2016 - dieta na cholesterol nepomáhá
24.07.2016 - doplnění k fruktóze
21.05.2016 - jak pohyb snižuje výskyt nádorů, viz Co si můžeme od aktivnějšího způsobu života slibovat?
22.11.2015 - o cukru, fruktóze a slazených nápojích
15.8.2014 - doplněny převážně odborné údaje u nesteroidních antirevmatik
13.7.2014 - telefonní číslo zdravého srdce, úpravy v pasážích o cholesterolu, hypertenzi a riziku SCORE
24.5.2014 - Ateroskleróza, výpočet kardiovaskulárního rizika SCORE, kalkulátor
17.5.2014 - přeměna bílých tukových buněk na hnědé (Výzkum v léčbě nadváhy)
13.4.2014 - fyzicky aktivní osoby mají Vyšší plat
18.2.2014 - hypertenze - Lékařské vyšetření a zátěžové testování před zahájením cvičebního programu
Co si můžeme od aktivnějšího stylu života slibovat?
Prodloužení aktivní části života
Závislost na vzrůstající intenzitě
Maximální tepová frekvence (TFmax)
Odhad z variability srdečního rytmu
TFmax při různých druzích pohybu
Závislost na stoupající intenzitě
Maximální spotřeba kyslíku (VO2max)
VO2max při různých druzích pohybu
Relativní vyjádření pomocí TF a VO2
Relativní a absolutní vyjadřování intenzity
Intenzita a objem - výkon a energie
Lékařské prohlídky před započetím cvičebního programu
Způsoby ovlivnění výdeje energie pohybem
Zlepšení kondice za účelem zvýšení spalovací kapacity
Zvýšení bazálního metabolizmu budováním svalové hmoty
Fyziologie spalování živin při cvičení
Nízká nebo vysoká intenzita cvičení při redukci hmotnosti?
Teoretické výhody nízké intenzity
Co na to zastánci vyšších intenzit?
Fitness centra a intenzita pro hubnutí
Tipy a otázky při redukci hmotnosti
Poživatiny s vlivem na redukci hmotnosti
Ateroskleróza (kardiovaskulární onemocnění)
Telefonní číslo zdravého srdce
Komu je srdeční rehabilitace určena
Rehabilitace a cvičení po operaci srdce
Postup operace, navozené změny a vliv na rehabilitaci
Odběr štěpů při koronárním bajpasu
Přehled o operaci s ohledem na mobilizaci a rehabilitaci
Obecné zásady pooperační rehabilitace
Cvičení po propuštění z nemocnice
Čím je tedy cvičení po operaci odlišné?
Kondiční, výkonnostní a vrcholové sportování
Velký objem lehkého aerobního tréninku
Tréninky v okolí anaerobního prahu
Srovnání tréninkových metod vrcholových sportovců
Jaká tréniková intenzita je správná?
Jídlo a pití při intenzivním výkonu
Příjem tekutin v běžném životě
4. Živiny, léky a potravinové doplňky s vlivem na sportovní výkon a přežívání
Glukosamin a chondroitinsulfát
MCT(triglyceridy se středními řetězci)
Proč je pohyb důležitý? Protože člověk je geneticky na pohyb naprogramován a sedavý způsob života mu škodí.
Naši předkové si mohli nahromaděné napětí uvolnit - dle situace - útěkem k mamutovi nebo od mamuta. My ale, například po rozepři se vedoucím, nakonec nejspíš řekneme - jistě šéfe - a jdeme si změřit vysoký krevní tlak. Nastartovaná stresová reakce není využita pro boj nebo útěk.
Obr. 1.
Obr. 2.
Přitom vzorec stresové reakce je starý jako lidstvo, t.j. tisíce a desetitisíce roků a jeho kořeny sahají ještě mnohem dále k našim zvířecím předkům. To znamená milióny let.
Obr. 3.
Jedna ze starších studií dokazovala, že při zahájení cvičení ve středním věku se prodlouží život o 2 roky (Stejskal 2004). Každopádně to není nic, co by někoho přimělo rázně změnit svůj život.
Existují však tisíce prací, které potvrzují příznivý účinek pohybu na velkou řadu nemocí, poruch a problémů.
Jsou to v první řadě rizikové faktory aterosklerózy - nadváha, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, cukrovka. Pohyb tak, kromě vlastního zlepšení těchto poruch, přináší i prevenci projevů aterosklerozy - nedokrevnosti končetin, mozkových příhod a především - vzhledem k závažnosti a výskytu - nemoci věnčitých tepen, tj. anginy pectoris a srdečních infarktů. Jsou to i další kardiovaskulární onemocnění jako chronické srdeční selhání a záněty žil s emboliemi.
Není asi překvapující, že cvičení působí příznivě na pohyb a pohybový aparát (pády, funkční omezení, osteoporóza, artritida, bolesti zad) a mozkovou činnost (myšlení, demence, deprese, neurózy, spánek).
Méně bychom čekali, že příznivě ovlivňuje některé karcinomy, napřiklad arcinom střeva a prsu. (Haskel 2007, Nelson 2007, Stejskal 2009)
Poslední informace pochází ze studie publikované v květnu 2016 v renomovaném časopise JAMA. Tam bylo studováno 26 zhoubných nádorů a u 13 z nich se projevil přiznivý účinek fyzické aktivity na snížení nádorů.
| adenokarcinom jícnu | -42% |
| rakovina jater | -27% |
| rakovina plic | -26% |
| rakovina ledvin | -23% |
| rakovina žaludku kardie | -22% |
| rakovina endometria | -21% |
| myeloidní leukémie | -20% |
| myelom | -17% |
| rakovina tlustého střeva | -16% |
| rakovina hlavy a krku | -15% |
| rakovina konečníku | -13% |
| rakovina močového měchýře | -13% |
| rakovina prsu | -10% |
| rakovina prostaty | +5% |
| melanom | +27% |
| celkově | -7% |
Tabulka ukazující jak fyzická aktivita snižuje úmrtnost na různé nádory. Nádory prostaty nejsou tělesnou aktivitou sníženy - jsou dokonce zvýšeny, zvýšení je však nepatrné. Poměrně vysoké zvýšení u melanomů je zřejmě způsobeno větším osluněním sportovců - a při analýze se ukázalo, že se projevuje jen oblastech s vyšším slunečním svitem. Tomu se jistě dá lépe předcházet. Celkové snížení rizika vzniku karcinomu představovalo 7%. Lidé cvičili průměrně za týden 150 minut střední intenzitou nebo 75 minut vysokou intenzitou.
Proč fyzická aktivita některé nádory snižuje, to se neví. Jsou 3 hypotézy a opírají o nižší vyměšování některých látek, které nádory podporují - 1. inzulin 2. zánětlivé faktory 3. estrogeny. (Moore 2016)
Zhoršení duševní činnosti (kognitivní dysfunkce) a demence u starších lidí v posledních desetiletích přibývá.
Fyzická aktivita může pomoci zhoršení zlepšit. V jedné studii používali kombinaci fyzického a duševního cvičení (hodinu denně po 3 dny v týdnu). Prokazatelný efekt se objevil už po 12 týdnech. Zajímavé bylo, že stačil už nejmenší stupeň fyzické i duševní aktivity. Zdá se tedy že je důležitá pravidelnost a délka intervence. Viz Barnes 2013 in SMSpdf.
Americká doporučení z roku 2007 (Haskel 2007) uvádějí také jako benefit prevenci předčasné úmrtnosti. Pokud to přeformulujeme, tak to znamená, že nám sportování umožňuje zemřít včas, myšleno ne moc brzo. :-) Jinak to však odporuje tradované moudrosti, že cvičení život neprodlužuje, a zatím tomu nerozumím.
Největším přínosem cvičení je však lepší kondice, která umožní prodloužit aktivní část života o 10-15 až 20 let (Stejskal 2004). Vzletné úsloví říká, že pohyb nepřidává léta životu, ale život létům.
Je jistě rozdíl jestli v šedesáti budeme jezdit na dlouhé výlety na kole s mladšími přáteli nebo budeme hekat u televize. A jestli v osmdesáti budeme zcela soběstační nebo budeme na eldéence či jinak zcela odkázáni na péči okolí.
Zlepšení kvality života v jeho druhé polovině jistě stojí za to. Pokud si však někdo každý den třeba navléká tepláky a vybíhá ven, tak očekává odměnu ne tak vzdálenou. A to jsou příjemné pocity navozené pohybem. (vv)
Opakovaně se prokazuje, že kdo cvičí nebo sportuje, tak má vyšší plat. Není to tak samozřejmé, protože čas věnovaný sportování může chybět v přípravě na zaměstnání nebo při odpočinku nebo kativitách jiného druhu.
Například bylo prokázáno, že pokud se někdo při hledání práce ve svém životopise zmíní, že sportuje, tak je spíše pozván ke vstupnímu pohovoru.
Ve velké kanadské studii bylo prokázáno, že fyzicky aktivní osoby měly po 10-12 letech o 10-20% vyšší plat. To odpovídá vlivu asi 2 let vzdělání navíc. Zajímavé přitom bylo, že maximálního užitku dosáhl jenom ten, kdo znatelně převýšil minimum pohybu doporučované WHO. V kcal na den je minimum 1,5/kg, maximální užitek se však objevil při aktivitách přesahujících 3 kcal/kg/den, což pro 80 kg člověka je 1680 kcal/týden (viz vyjadřování objemu cvičení v kcal a tam srovávací tabulku). (Větší vliv vysoké aktivity však může být jen zkreslením způsobeným tím, že účastníci hlásili aktivitu podle svých dojmů.)
Jak přesně se vyšší fyzická aktivita promítá do vyšších příjmů, není úplně jisté. Sportující může být vytrvalejší nebo zvyklý překonávat obtíže. Při kolektivních sportech má širší sociální síť. Může to však také být tak, že jedinec sportováním dává najevo, že je fit a sportování tak není přímou příčinou úspěchů v zaměstnání. Může také jít o vliv lepšího zdravotního stavu způsobený cvičením, což se zčásti jistě překrývá z ostatními mechanizmy. (Lechner 2014pdf)
Teoretici pohybu zavedli pojem pohybových schopností, kterými jsou rychlost, vytrvalost a síla. V rychlosti vyniká sprinter, vytrvalost je předností běžce na dlouhé tratě a příkladem síly je vzpírání.
Každý má samozřejmě v nějaké míře všechny tyto schopnosti.
Obr. 4. Pohybové schopnosti při cyklistice. Příklad ukazuje všechny pohybové schopnosti na jediném pohybu - šlapání. Ukazuje také kombinace schopností.
Jen lingvistiská odbočka - jako všichni odborníci, tak i teoretici cyklistiky mají patent na terminologii. Šlapka je zakázáná, protože asociuje dámské placené služby. Má to být pedál. Jestli chcete, tak můžete na kole místo šlapání pedálovat. Místo síly šlapání nebo tlaku na šlapky tu máme kroutivý moment. Slyšel někdo, kdo jezdí na kole, o momentu, který se kroutí? A místo dobře pochopitelné rychlosti šlapání (pro sportovní myslitele frekvence šlapání) tu máme záhadnou kadenci.
Tréninkem lze akcentovat některou z těchto schopností - jako bychom vytahovali pomyslný trojúhelník za jeden vrchol. Je však těžké vytáhnout současně všechny vrcholy - být dobrý ve všech schopnostech. Když je někdo dobrý sprinter, tak nemůže dobře vzpírat atd.
Brzy po definici základních pohybových schopností se ukázalo, že dva jedinci se stejnou rychlostí, vytrvalostí a silou mohou přesto podávat různé výkony. Proto se k pohybovým schopnostem přidala ještě obratnost. Umísťuje se do středu trojúhelníka - když jedinec nemusí vyvíjet velkou rychlost či sílu apod., tak se může nejlépe soustředit na provedení pohybu.
Ale pořád to ještě nebylo ono, a tak se k pohybovým schopnostem přidala ještě pohyblivost. Tou se myslí kloubní rozsah a protažení šlach a svalů. Na trojúhelníku už pro ni nezbylo místo, asi je ve čtvrtém rozměru. :-)
Ve zdravotních doporučeních dominuje jako přednostně rozvíjená pohybová schopnost vytrvalost a to vytrvalost v aerobní zóně.
Hned na druhém místě je rozvíjení síly. U seniorů se navíc doporučuje procvičování obratnosti a pohyblivosti.
Obr. 5. Pohybové schopnosti. Červeně jsou vyznačeny ty schopnosti, které jsou předmětem zdravotních doporučení. Procenta velmi zhruba odhadují objem procvičování jednotlivých schopností - aerobní vytrvalost 80%, síla 10-20% (vv). Pro seniory ještě obratnost 5% a pohyblivost 5% . (Americká doporučení - zdraví dospělí - Haskel 2007, senioři - Nelson 2007)
Ještě k síle a vytrvalosti. Počet opakování nějakého cvičení - třeba s činkami nebo na stroji v posilovně - rozhoduje o tom, jestli cvičení bude spíše silové nebo vytrvalostní.
Obr. 6. Vztah síly a vytrvalosti podle počtu opakování (Stejskal 2009).
Necháme-li cvičence běžet a bude stále zrychlovat, tak se mu bude zvyšovat i tepová frekvence. Zjistíme, že závislost tepové frekvence na intenzitě je lineární. Při jisté rychlosti pásu bude úsilí i tep maximální a cvičení bude třeba ukončit. Nejvyšší naměřená hodnota tepu bude maximální tepová frekvence - TFmax.
Obr. 7. Běh na páse s postupným zrychlováním - závislost tepové frekvence na rychlosti (vv).
Jinak tep mimo TFmax souvisí s kondicí velmi úzce - zdatnější jedinec je schopen při stejné TF cvičit vyšší intenzitou - a naopak - při stejné námaze bude mít nižší tep.
TFmax nezávisí na kondici, nelze ji natrénovat. Závisí na věku a individuálních rozdílech.
TFmax se odhaduje z přibližných vzorců nebo z variability srdečního rytmu. Největší hodnotu má ale samozřejmě přímé měření. To si můžete provést sami nebo absolvovat laboratorní zátěžový test (ergometrii).
TFmax = 220 minus věk
Pro mladé odhaduje TFmax vyšší než skutečný, starším předpovídá zase tep nízký.
Korigovaný vzorec 220 minus věk
Proto se vzoreček koriguje. Mutací je více, jedna z nich je TFmax = 208 minus (0,7 krát věk)(Tanaka 2001).
Oba uvedené vzorce dávají stejnou hodnotu TFmax pro 40 let - 180 pulzů/min.
| věk | 220-věk | 208-(0,7 x věk) |
| 20 | 200 | 194 |
| 30 | 190 | 187 |
| 40 | 180 | 180 |
| 50 | 170 | 173 |
| 60 | 160 | 166 |
| 70 | 150 | 159 |
Tab. 1. Srovnání odhadu TFmax podle různých vzorců.
viz odhad VO2max z variability srdečního rytmu
V zásadě bychom si TFmax mohli změřit, kdybychom prostě vyrazili a běželi, nebo jeli na kole apod., co nejrychleji.
Pokud se vám stalo, že jste někdy při pohybu byli opravdu na svém maximu, a současně jste měli vzácnou možnost zjistit svůj tep, tak to velmi pravděpodobně opravdu byla vaše maximální tepová frekvence.
K takové situaci může dojít nejspíš při závodech a nejspíše při finiši. Odečtení tepové frekvence pak usnadní nasazený měřič pulzu.
Jsou však určité podmínky, kdy je měření nejspolehlivější. Je to zejména postupné narůstání zátěže, aby se tělo mohlo náležitě přizpůsobit, a též správně volené postupné zatížení. Proto existují přesnější návody k takovému měření.
Měření usnadní také pohyblivý pás nebo rotoped a pomoc asistenta, protože je třeba tep a čas měřit a zapisovat. Asistenta může zastoupit měřič pulzu.
Měření TFmax pro běh vlastními silami
Dále budou uvedeny tři způsoby jak si svépomocí změřit TFmax při běhu (Benson 2011).
První test ve volném terénu je vhodný pro ty, kdo mají větší rychlost než vytrvalost. Druhý test na oválu zase pro vytrvalejší a trpělivější jedince s menší zdatností. Třetí test se provádí na běžeckém páse, jeho hlavním cílem je odhad VO2max.
Možná se rozhodnete spíše podle toho, co máte k dispozici.
Test ve volném terénu
Najděte úsek o délce 400 až 600 metrů. Měl by být rovný nebo jen mírně do kopce. Může to samozřejmě být i atletická dráha. Nasaďte si měřič pulzu.
1. Zahřejte se klusem dlouhým 1 až 1,5 km.
2. Běžte úsek nejrychleji, jak dovedete. Zkontrolujte si tepovou frekvenci.
3. Dvě minuty odpočívejte - jděte nebo běžte odpočinkovým tempem.
4. Znovu běžte úsek co nejrychleji. Zkontrolujte si tepovou frekvenci.
5. Znovu dvě minuty odpočívejte - jděte nebo běžte odpočinkovým tempem.
6. Znovu běžte úsek co nejrychleji. Zkontrolujte si tepovou frekvenci.
Srdeční frekvence na konci tohoto třetího úseku se bude zhruba rovnat vaší maximální tepovou frekvenci.
Test na atletickém oválu
Najděte atletický stadion s 400metrovým oválem. Použijte měřič pulzu. Začněte v místě, kde končí rovinka a začíná zatáčka. Oběhněte 8 kol podle návodu. Každých 200 metrů si kontrolujte tepovou frekvenci.
1. kolo: Jděte rychlostí, kterou normálně chodíte.
2. kolo: Druhé kolo zrychlete, jděte svižnou chůzí.
3. kolo: Klusejte nejpomaleji, jak to jen půjde.
4. kolo: Běžte klidným konverzačním tempem.
5. kolo: Běžte tak rychle, abyste se trochu zadýchali a mohli konverzovat jen v krátkých větách.
6. kolo: Běžte ještě rychleji, abyste už zcela ztratili zájem o nějakou konverzaci.
7. a 8. kolo: Zvyšujte rychlost a úsilí na začátku každé zatáčky tak, abyste posledních půl kola běželi s maximálním nasazením.
Během prvních šesti kol by se měl tep rovnoměrně a postupně zvyšovat. V průběhu posledních dvou kol se na sporttester podívejte alespoň čtyřikrát.
Po dokončení testu nezůstaňte jen tak stát. Chvíli jděte dál po oválu a příležitostně kontrolujte svůj tep. Nejvyšší tep se může objevit až nyní.
Malý tip - při běhu s plným nasazením je těžké sledovat hodnoty tepové frekvence, když máte přijímač připnutý na zápěstí jako hodinky. Zkuste přijímač držet v ruce a při běhu ho zdvihat k obličeji. Sepněte řemínek, čímž vytvoříte očko. Do očka vsuňte dva prostřední prsty a displej sevřete mezi palec a ukazováček tak, že z něj při přirozeném švihu ruky při můžete odečítat hodnoty.
Přesně vzato je TFmax definována jako maximální TF, která se nezvyšuje ani při dalším zvyšování zátěže. Maximální TF, kterou si ale budete schopni svépomocí zaznamenat, bude z praktického hlediska dostatečně přesná.
Faktem je, že kdo není zvyklý na vyčerpávající hraniční sportovní výkony, tak při zátěžovém testu není často schopen podat maximální výkon. Pokud proto máte o naměřené hodnotě pochybnosti, tak test opakujte - třeba každý týden.
Test svépomocí na běžeckém pásu
Tento test je primárně určen k odhadu VO2max. Proto viz odhad VO2max na běžeckém pásu.
Laboratorní zátěžové testy
Ergometrie
Někde se používá testování na běžícím pásu, u nás v Evropě ale nejčastěji bicyklová ergometrie. Šlape se na rotopedu stále větší rychlostí. Zjistí se maximální pulz a maximální výkon ve wattech.
Spiroergometrie
viz měření VO2max spiroergometrií
viz VO2max při různých druzích pohybu
Když bude cvičenec šlapat stále rychleji na rotopedu, tak se mu bude zvyšovat tep. Také se mu bude zvyšovat spotřeba kyslíku - závislost na tepu je lineární (modrá čára v grafu - Obr. 8). Při maximální intenzitě šlapání dostaneme TFmax a maximální spotřebu kyslíku - VO2max.
Navíc - nejspíš někde nad 50% TFmax - dojde ke skokovému zvýšení objemu vydechovaného kysličníku uhličitého a také celého ventilovaného vzduchu. Ve stejné době se skokem zvýší v krvi hladina laktátu. To místo je anaerobní práh. Změny jsou způsobeny tím, že laktát (= kyselina mléčná) vznikající spalováním živin bez kyslíku, zakyseluje vnitřní prostředí a tělo se snaží kyselost korigovat vydýcháním kysličníku uhličitého. Kysličník uhličitý rozpuštěný v těkutině - což je vlastně sodovka - tvoří totiž kyselinu uhličitou.
Je zajímavé si uvědomit, že člověk při velké námaze usilovně dýchá ne proto, aby měl více kyslíku, ale hlavně, aby se zbavil kysličníku uhličitého.
Obr. 8. Závislost spotřeby kyslíku na tepové frekvenci.
VO2max je považována za zlatý standard tělesné zdatnosti. Působí rozpaky, že se výkon posuzuje spotřebou. Ale skutečně je to tak, lidský výkon se posuzuje podle spotřeby. Pod dojmem automobilové dopravy máme zafixováno, že velká spotřeba je špatná. To je samozřejmě pravda. Oproti autu je ale rozdíl v tom, že u lidského “motoru” předpokládáme vždy stejnou účinnost. U lidského organizmu tedy větší spotřeba znamená i větší výkon.
VO2max se považuje za lepší parametr pro kondici než například výkon ve wattech na rotopedu. Například proto, že není třeba fér posuzovat plavce podle šlapání na kole.
Podíl dědičnosti na VO2max se odhaduje na 25-60%, zbytek je výsledkem tréninku (Stejskal 2009).
VO2max se může odhadovat z variability srdečního rytmu nebo z reálných sportovních výkonů nebo přímo měřit v laboratoři spiroergometrií.
Odhad z variability srdečního rytmu
Variabilita srdečního rytmu (VSR)
Anglický výraz je heart rate variability (HRV).
Když se srdeční rytmus zdá normální a pravidelný, tak je ve skutečnosti drobně nepravidelný. Při tepové frekvenci 60/min nejsou vzdálenosti mezi pulzy (třeba na ekg) 1 vteřina, nýbrž 0,5-2 vteřiny.
Obr. 9. Variabilita srdečního rytmu
Větší VSR mají jedinci mladší, trénovanější, odpočatější, méně stresovaní. Je to tedy obráceně než bychom možná očekávali - větší nepravidelnost je “lepší”.
Sám jsem vysvětlení příčin variability dobře nepochopil. Představuji si, že výrobu srdečního rytmu má na starosti trpaslíček, který bubnuje na bubínek a tím udává rytmus. Když bubnuje pomalu, tak je v pohodě. Kouká všude kolem a do bubínku bouchá nepravidelně. Když ale přituhne a je třeba zrychlit, tak už na nic jiného nemá čas. Nahrbí se, bouchá stále rychleji a pravidelně.
Odhad VO2max z VSR
Při stanovování postupu k určení VO2max se porovnávala hodnota VO2max ze spiroergometrie s SVR a hledaly je faktory, které mají na hodnotu VO2max vliv. Zjistilo se, že to byla klidová TF, pohlaví, věk, výška, váha a sebehodnocení sportovní aktivity. Takto se měří VO2max třeba na sporttesteru firmy Polar. Podrobnosti výpočtu nebo rovnice nejsou známy, protože jsou předmětem firemního tajemství (aby to nemohli okopčit Číňani :-)). (vv)
Test se provádí tříminutovým záznamem SVR vleže v naprostém klidu. Kromě VO2max je výsledkem také odhad TFmax. Možnost zjištění maximální spotřeby kyslíku a maximální tepové frekvence během tří minut relaxovaného ležení kvitují cvičenci s povděkem.
Odhad ze sportovních výkonů
Jak bylo řečeno, tak spotřeba kyslíku je přímo úměrná intenzitě cvičení. Čili nejčastěji rychlosti pohybu nebo to může být intenzita šlapání ve wattech a podobně. Fyzikálně jde o výkon (práci za jednotku času), a tak nepřekvapuje, že dvojnásobný výkon vyžaduje dvojnásobné množství "paliva" - kyslíku. Každé intenzitě tak odpovídá určitá spotřeba kyslíku.
Proto také může existovat vzorec pro výpočet spotřeby kyslíku pouze z uběhnuté vzdálenosti - člověk spotřebuje na kilogram své hmotnosti tolik mililitrů kyslíku, kolik odpovídá počtu uběhnutých metrů děleno pěti:
ml kyslíku/kg = uběhnuté metry : 5
Při 1 km to tedy je 200 ml kyslíku/kg. Spotřebu kyslíku je zvykem vyjadřovat v mililitrech na kg za minutu, proto je hodnotu ještě třeba vydělit počtem minut.
Poběžím-li ten kilometr 10 minut, pak moje spotřeba bude 20 ml/kg.min. Pokud je to můj maximální výkon, tak jsem na tom spíš bledě, protože mě to téměř řadí mezi osoby s postiženým srdcem (norma ovšem závisí na věku). Pokud to dám za 5 minut, tak spotřeba bude 40 ml/kg.min. Pro pokoření tříminutové hranice pak potřebuji VO2max = 200:3 = 66,6 ml/kg.min. To už každý nemá. (ACSM 2009)
Malá kalorická odbočka - 1 ml kyslíku představuje energii 4,9 kalorie (ne kilokalorie). Spotřebovaných 200 ml kyslíku tedy představuje 200 x 4,9 = 980 cal. To je pouhých 0,98 kcal. Je to ovšem na kilogram, takže když vážím 80 kg, tak to bude 80 x 0,98 = cca 80 kcal. Což je lepší, ale na hubnutí pořád nic moc :-).
Ze vzorce také plyne, že z hlediska spotřebovaných kalorií je jedno, jestli ten kilometr uběhnu za 10 minut nebo za hodinu. Je to zase stejné jako v neživé fyzice - přemístění tělesa (=práce) závisí na vzdálenosti a hmotnosti tělesa, ale nikoliv na čase.
Proklepněme si ještě včerejšího (12.5.2013) vítěze Pražského maratónu - Nicholase Kemboie z Kataru.
Maratónská trať představuje pro každého 42195 metrů děleno pěti mililitrů kyslíku na kilogram:
ml kyslíku/kg = 42195 m : 5 = 8439 ml kyslíku/kg = 8,4 litru kyslíku/kgg
Každý tedy - bez rozdílu výkonnosti - při maratónu spotřebuje 8,4 litru kyslíku na kilogram. Protože Nicholas váží 50 kg (měří 163 cm), tak na trati spotřeboval 8,4 x 50 = 421,95 litrů kyslíku (číslo vypadá povědomě - je to maratonská trať dělená pěti a kvůli Nicholasovi násobená padesáti). Opět - všichni padesátikiloví běžci maratónu spotřebují 422 litrů kyslíku.
Toto množství představuje 2068 kcal. To není málo, ale na vítěze vrcholné soutěže na vyčerpávající trati se to nezdá dost. Je to ale v pořádku - na trati strávil nejkratší dobu a málo váží.
Vzhledem k času 2:08:51 (=129 minut) byla jeho spotřeba kyslíku 65,4 ml/kg.min. To už není pro každého stejné - tato jeho vysoká hodnota se promítla do nejkratšího času. 65.4 ml/kg.min není jeho maximální spotřeba kyslíku (VO2max) i když podal svůj nejlepší výkon - musel z VO2max trochu ubrat, aby to vydržel přes dvě hodiny (viz Vdot níže).
Test svépomocí na běžícím páse
Test je založen na výše uvedeném vzorci.
Navštivte fitko, kde mají běhací pásy. Pokud chcete také zjistit svoji TFmax nebo chcete tepovou frekvenci využít k rozehřátí, tak použijte měřič pulzu. Pás si nastavte na dvoustupňové stoupání (pásy jsou většinou nastavitelné do 15 stupňů).
V pasáži o vzorci na VO2 při běhání jsme zamlčeli skutečnost, že vzorec platí jen pro tzv. horizontální složku. Když se běží do kopce, tak se přičítá vertikální složka - spotřebovaný kyslík se spočítá se jako stupně stoupání v procentech vynásobené devíti:
ml O2 = stupně stoupání (%) x 9
Nejprve se během na pásu rozehřejte. Obecný návod na rozehřátí je 5-10 minut intenzitou 40-60% rezervy spotřeby kyslíku. Rychlost pásu je samozřejmě pro každého jiná.
Pak už začněte vlastní test. Rychlý návod je - každé 2 minuty zrychlujte o 1 km/hod až do svého maxima.
Otázka je jakou rychlostí začít. V doporučení (Benson 2011) se uvádí 10 km/hod, je to však jistě individuální podle zdatnosti. Mohli byste proto například také využít rychlosti pásu při rozehřátí (danou tepovou frekvencí na 40-60% VO2rez) a tu na začátku testu zvýšit o 1 km/hod nebo - aby se to dobře odečítalo - na nejblíže vyšší rychlost zaokrouhlenou na celé km/hod.
Pro nejvyšší dosaženou rychlost pak vyhledáte odpovídající VO2max v tabulce.
| Úsek | Trvání | Rychlost | Sklon | VO2max |
| (min) | (km/h) | (%) | (ml/kg.min) | |
| 1 | 2 | 9 | 2 | 36,2 |
| 2 | 2 | 10 | 2 | 39,8 |
| 3 | 2 | 11 | 2 | 43,5 |
| 4 | 2 | 12 | 2 | 47,1 |
| 5 | 2 | 13 | 2 | 50,7 |
| 6 | 2 | 14 | 2 | 54,4 |
| 7 | 2 | 15 | 2 | 58,0 |
| 8 | 2 | 16 | 2 | 61,6 |
| 9 | 2 | 17 | 2 | 65,3 |
| 10 | 2 | 18 | 2 | 68,9 |
| 11 | 2 | 19 | 2 | 72,5 |
| 12 | 2 | 20 | 2 | 76,2 |
| 13 | 2 | 21 | 2 | 79,8 |
Tab 1b. Odhad VO2max podle maximální rychlosti dosažené na běžícím pásu.
(Zpracováno podle Benson 2011. V originále je rychlost uvedena v mílích za hodinu a po 2 min. stoupá o 0,5 mph, čili cca 0,8 km/hod.)
VO2max odhadnutý z wattů našlapaných při ergometrii
Do stejné kategorie patří VO2max odhadované z našlapaných wattů při ergometrii:
VO2max = (výkon ve wattech x 0,01141+0,435) x 1000 / hmotnost
Další způsoby odhadu VO2max ze sportovních výkonů
Ze stejného principu vycházejí další testy - známý Cooperův dvanáctiminutový test, 2,4km Run Test, Astrand Treadmill test, Harvard Step Test a další.
Na stránkách Attackpoint.org je kalkulátor VO2max, kam je možno zadat jakýkoliv maximální běžecký výkon charakterizovaný vzdáleností a časem. Výsledku autor Jack Daniels říká Vdot, což je VO2max ovlivněné například i technikou běhu.
Vlastní vzorec neznám. Předokládám, že musí obsahovat i nějakou komponentu zohledňující únavu při delších výkonech. Domnívám se totiž, že úvahy o VO2max a podávaném výkonu platí jen pro výkony trvající podobně jako laboratorní zátěžové testy - tzn. 10-20 minut. Pak majitel určitého VO2max musí nutně běžet stále pomaleji. Jinak mám zatím zkušenost, že kalkulované Vdot bylo jednotlivých osob menší, někdy i podstatně, než laboratorně naměřené VO2max. Nemohu ovšem vyloučit, že zkoumaní adepti skutečně běželi pod své možnosti.
Vraťme se opět k Nicholasi Kemboiovi z Pražského maratónu. VO2max (Vdot) počítané z jeho času 2:08:51 vychází 79,2 ml/kg.min. Výše jsme si spočítali, že jeho skutečná spotřeba byla 65,2 ml/kg.min. Běžel tedy na 82% VO2max (65,2 děleno 79,2). To je v souladu s údajem, že maratón se běhá na 75-85% VO2max (Hynunen 2010).
Spiroergometrie
Na rozdíl od výše uvedených testů skutečně měří spotřebovávaný kyslík. Provádí se podobně jako ergometrie, navíc se analyzuje vdechovaný a vydechovaný vzduch - jeho objem, obsah kyslíku a kysličníku uhličitého. Stejně jako ergometrie poskytne informace o TFmax a maximálním výkonu ve wattech. Navíc dává informaci o spotřebě kyslíku a poloze anaerobního prahu.
V Obr. 10 jsou hodnoty VO2max pro různé skupiny. Je to jednak skupina vrcholových závodníků - Bjorn Daehlie je norský běžec na lyžích, Armstrong je cyklista a Tegart maratonec. U nich jsou hodnoty VO2max převzaty z literatury. Nevěděli jsme, jak byli staří v době měření, tak jsme použili věk 27 let. Vrcholní závodníci mají tedy hodnoty VO2max i přes 90 ml/kg.min.
Dále jsou zde skupiny kolegů a známých. Jejich hodnoty jsou spíše nad průměrem. Je to jistě v neposlední řadě tím, že se nechali změřit spíše ti přátelé a známí, kdo se o pohyb zajímají.
Hluboce pod průměrem jsou dva nemocní s transplantací srdce. VO2max u nich byl změřen ještě před transplantací. Tato hodnota je totiž jedním z kritérii provedení transplantace - při hodnotách pod 10-12 ml/kg.min je dožití velmi krátké a transplantace je jasně indikována.
VO2max není jediným kritériem pro transplantaci. Proto hodnotu nemá změřenu každý a též tito dva nemocní jsou sice hodně nízko, ale stále nad hranicí 10-12 ml/kg.min.
Většina hodnot byla zjištěna metodou odhadu z variability srdečního rytmu měřičem pulzu firmy Polar. Dalším nejčastějím způsobem byla bicyklová spiroergometrie. Tam je třeba dát pozor, že při různých druzích pohybu je dosahováno odlišných VO2max (viz VO2max při různých druzích pohybu) a při srovnání mohou být osoby měřené na bicyklu znevýhodněny. Měřič pulzu Polar odhaduje nejspíše VO2max při běhu. Jistě to ale nevím, nemůžu tuto informaci najít.
Obr. 10. VO2max podle věku, rozmezí pro muže. (Pro větší náhled v samostatném okně klikni zde. Pro znázornění s rozmezími pro ženy klikni zde.)
Z určitých rovnic vyplývá, že rychlost běhu je přímo úměrná VO2max. Můžeme si tak myslet, že dokážeme předvídat výsledek případného závodu. Podmínkou je, aby se všichni snažili stejně - což závodní situace splňuje - všichni se snaží na maximum. VO2max je zde sice vztažena na kilogram. Každý si ale musí odnést všechny svoje kilogramy, takže zákonitost stále platí. Stejnými zákonitostmi se řídí každý dopředný pohyb, kdy přemísťujeme svoji hmotnost, tedy i plavání, jízda na kole, na běžkách nebo na čemkoliv. Na rychlosti se ale samozřejmě podílí i technika pohybu a vybavení.
Není to však ani takto jednoduché. Hodnota VO2max (i TFmax) se zjišťuje během testů, které nepřekračují 10-20 minut. Každého asi napadne, že když závod potrvá 3 nebo 5 hodin, tak bude důležité ještě něco jiného. A tím je poloha anaerobního prahu. Netrénovaní ji mají na 50% TFmax a tréninkem se může posunout až na 95% TFmax. Trénovaný běžec si tak může dovolit běžet na vyšší tepové frekvenci, protože bude stále převážně v aerobním pásmu. A vyšší tep je totéž jako otáčky motoru - je přímo úměrný výkonu.
Jiná situace nastává, když přemísťujeme jiné břemeno než svoji hmotnost - jako je tomu třeba při přetahování lanem nebo stěhování nábytku. Pak rozhoduje celková spotřeba kyslíku (nikoliv vztažená na kilogram, dostaneme ji tedy z VO2max vyjádřenou v ml/kg.min vynásobením hmotností). Proto je na stěhování nejvhodnější zdatný kamarád, který je současně co největší.
V grafu jsou rozmezí jednotlivých pásem hodnocení, klesají s věkem (rychlostí asi 0,5 za rok). V tomto grafu jsou znázorněna rozmezí pro muže. Některé z bodů patří ovšem ženám. Ženy ovšem mají jiné normy, pro ně není toto zobrazení v mužských rozmezích fér.
Proto je tu ještě druhý graf, kde je každá hodnota VO2max vyjádřena jako procento z normy - a ta se liší podle věku a jak bylo řečeno, také podle pohlaví. Toto vyjádření vylepšuje výsledky ženám a starším osobám, protože pro ně je průměr v populaci nižší.
Obr. 11. Relativní VO2max podle věku.
VO2max je dosti stabilní hodnota. V jedné studii měl 23letý severský chodec v průběhu dvou olympiád stále stejnou hodnotu, ačkoliv se jeho výsledky zlepšovaly (Hynunen 2010). Podobně je tomu u kandidátů transplantace srdce - hodnota se obtížně mění a změna o jediný mililitr může představovat změnu prognózy (Stejskal 2009).
Výkon se tedy může zlepšovat zvyšováním VO2max. U déle trénujících však zde již nemusí být žádná rezerva a zlepšení nastává posunem anerobního prahu doprava - k vyšším intenzitám a vyšším tepovým frekvencím. Například kenžští běžci běhají až polovinu objemu na 95% VO2max - to ale znamená aerobně (Horwill 1998).
Při zlepšení v důsledku zvýšení VO2max může závodník při stejném tepu podávat větší výkon. Při zlepšení v důsledku posunu anaerobního prahu bude mít při větším výkonu vyšší tep - tělo mu “dovolí” setrvat na vysoké tepové frekvenci delší dobu.
Poslední cestou ke zlepšení je zlepšení techniky.
Vztah tepové frekvence a spotřeby kyslíku se dá využít k odhadu spotřebovaných kalorií.
Měřič musí samozřejmě být správně zkalibrován - pro měření kalorií potřebuje hodnoty TFklid, TFmax a VO2max. Pomocí předpokládané hodnoty pro VO2klid - 3,5 - se vypočítá ze dvou bodů přímka závislosti spotřeby kyslíku na tepové frekvenci. Podobně jako to bylo uvedeno u vyjádřování intenzity pomocí %VO2max. Spotřeba kyslíku pak má přímý vztah k vyjádření v kaloriích - 1 ml O2 má 4,9 kalorií. Měřič pulzu pak “ví”, jaké tepové frekvenci odpovídá jaká spotřeba kalorií za jednotku času. Je to zatím na kilogram váhy, takže do měřiče je třeba zadat i správnou váhu.
Pokud nejsou zadány skutečné hodnoty TFmax a VO2max, tak je měřič odhaduje. TFmax odhaduje z věku a tento odhad se nejspíš od skutečnosti dramaticky neliší. VO2max odhaduje z věku, pohlaví, případně sebehodnocení trénovanosti. Všechny tyto okolnosti mají na hodnotu VO2max velký vliv a nesprávné zadání může vést ke značné chybě ve výsledku. (vv)
Obecně
Dosahované maximální hodnoty TF a VO2 se liší podle druhu sportu. Nejnižší jsou při plavání, nejvyšší na běžkách.
plavání < kolo < běh < běžky (bruslení)
Rozdíl mezi jízdou na kole a během je 10-15% (Stejskal 2009). Zdá se, že rozdíly souvisí s tím, jak velkou část své váhy tělo nese a kolik svalových skupin pracuje - při plavání nadnáší voda, na kole se sedí, při běhu se člověk nese celý, na běžkách snad hraje roli, že jsou zaměstnány i ruce. Cesty této regulace nejsou známy.
Jako by si tělo řeklo - nesou mě, nebudu bláznit.
Tyto rozdíly nejsou ve zdravotních doporučeních nijak zmiňovány. I jinak se o nich moc nemluví - nejistota ohledně tréninkových intenzit je vyšší než rozdíly mezi disciplínami. Komerční testovací centra tuto skutečnost taky nijak nezdůrazňují - nemají zájem říkat například plavci, kterého otestovali na rotopedu, že výsledné hodnoty pro něj vlastně neplatí.
Pro specialistu
Když by nás někdo nutil k nějakému nezvyklému pohybu, tak je pravděpodobné, že se budeme trápit a unavení brzo přestaneme. Asi by někdo čekal, že tento stav bude doprovázen vysokým tepem.
Není tomu tak. Trápit se budeme, ale tep nebude vysoký.
Sportovec dosahuje nejvyšších hodnot ve vlastní disciplíně. Platí to i pro plavce, i když je obecně při plavání obtížnější dosáhnout vyšších hodnot. Vysoký dosažený pulz v tomto případě znamená, že je organizmus na zátěž optimálně vyladěn, příslušné svalové skupiny jsou vycvičeny a vše je ideálně zregulováno.
U netrénovaných leží na 50% VO2max, tréninkem se může posouvat až k 90% (Bajorek 2008).
Jak bylo řečeno, tak lze AP zjistit ze spiroergometrie nebo odběrem krve na laktát.
Problematika anaerobního prahu je trochu složitější - rozlišuje se aerobní práh, což je něco jiného, a podle způsobu zjištění laktátový a ventilační aerobní práh. Vědci pak zkoumají jestli jsou prahy totožné a podobně. Tyto úvahy se však - vzhledem k celkové nejistotě, jak se má vlastně trénovat - jeví jako teoretické.
Teoretici pohybu vymysleli pojem tréninkový impulz, neboli jasně charakterizovanou dávku tréninku. K její definici patří frekvence, trvání a intenzita (Achten 2003).
Zatímco každý chápe, že má cvičit třeba 5x týdně (frekvence) a má to trvat 30 minut (trvání), tak vyjádření intenzity představuje trochu potíž. V posledních amerických doporučeních se používají pojmy "pozorovatelné zvýšení tepu" a "významně zrychlený dech a tep" (Haskel 2007).
Umí-li si však cvičenec měřit pulz a rozhodnout, kdy je zvýšený, to už není tak jisté. Proto je také použito alternativní vyjádření intenzity v metabolických ekvivalentech (dospělí, Haskel 2007) nebo v desetibodové stupnici (senioři, Nelson 2007). Oboje viz níže.
Intenzita se může vyjádřovat relativními stupnicemi jako je třeba Borgova. Velmi rozšířeným způsobem je dále vyjádření pomocí tepové frekvence a spotřeby kyslíku. V poslední době se objevuje intenzita v MET.
V tabulce jsou americká doporučení pro různé skupiny a nemoci. Je vidět, že způsob vyjádřování intenzity je velmi rozmanitý, což napovídá určitou nejistotu.
| Intenzita | |||||
| rok | Společnost | střední | vysoká | jednotky | |
| Ischemická choroba srdeční | 2001 | AHA | 40-60% | 60-85% | %Trez |
| Cholesterol | 2001 | National Cholesterol Education Program | střední | jen slovně | |
| Artritida | 2001 | American Geriatric Society | 50-60% | %TFmax | |
| Osteoporóza | 2004 | Surgeon General | 60-85% | %TFmax | |
| Hypertenze | 2004 | ACSM | 40-60% | vybraní ano | %VO2rez |
| Diabetes II typu | 2004 | American Diabetes Association | 50-70% | nad 70% | %TFmax |
| Mozkové příhody | 2004 | AHA | 50-80% | %TFmax | |
| Zdraví | 2007 | ACSM/AHA | 3-6 METS | nad 6 METS | METS |
| Senioři | 2007 | ACSM/AHA | 5-6/10 | 7-8/10 | desetibodová stupnice |
Tab. 2. Intenzita v různých amerických doporučeních (Nelson 2007).
Poznámka k pásmům intenzity - ve zdravotních doporučeních se nízkou intenzitou myslí taková, která není cvičením. Střední intenzita je nejnižší úsilí, které už platí jako cvičení.
AHA - American Heart Association (Americká kardiologická společnost)
ACSM - American College of Sports Medicine (Americká společnost pro sportovní medicínu)
Vyjádřování intenzity se liší případ od případu. V posledních amerických doporučeních pro zdravou populaci (2007) se odborné společnosti snažily vyhnout parametrům založeným na tepové frekvenci a spotřebě kyslíku, které předpokládají funkční testování a měření tepu cvičencem a k vyjádření intenzity použily metabolické jednotky (MET). Ty ale zas mají nevýhodu, že každému nakládají stejně ("každý zdvíhá stejně těžkou činku"), takže v sesterském doporučení pro seniory (stejné odborné společnosti, stejný rok vydání) už MET zase nepoužívají. Stále se ale snaží vyhnout nutnosti měřit TFmax a pulz při cvičení a doporučují používat relativní desetibodovou stupnici.
Relativní vyjádření pomocí TF a VO2
Procento rezervy tepové frekvence (%TFrez)
Procento rezervy spotřeby kyslíku (%VO2rez)
%TFmax versus ostatní parametry odvozené z TF a VO2
Nejjednoduší instrukcí k intenzitě pohybu může být: “Klusejte jen tak rychle, abyste přitom byli schopni mluvit”.
Tím je zajištěno, že se pohyb odehrává v aerobní zóně, protože, jak bylo řečeno, nad anaerobním prahem stoupá ventilace a zrychlené dýchání mluvení znemožňuje. Viz Obr. 8.
Když však cvičenec může nejen mluvit, ale i zpívat, což je náročnější na dýchání, pak je intenzita nedostatečná.
V angličtině tuto instrukci vyjadřují slova: sing (zpívat) – talk (mluvit) – gasp (popadat dech).
Že je schopnost mluvit navázána na anaerobní práh, to vlastně není exaktně prokázáno (Stejskal 2009), jeví se to však jako pravděpodobné (vv).
Různé stupnice se úspěšně používají ve zdravotních doporučeních.
Patnáctibodová
Používá se od roku 1982. Používají se body od 6 do 20. 6 bodů znamená žádnou námahu, 20 bodů maximální výkon. Slovní vyjádření mají jen lichá čísla, osoba má možnost označit i mezistupně, pokud váhá mezi dvěma sousedními variantami, což je dobré. Ukázalo se, že subjektivní vnímání námahy velmi dobře koreluje s procenty VO2max, tedy objektivními ukazateli intenzity (Stejskal 2009).
| body | česky | anglicky |
| 6 | žádná námaha | |
| 7 | velmi, velmi lehká | extremely light |
| 8 | ||
| 9 | velmi lehká | very light |
| 10 | ||
| 11 | úplně (docela) lehká | light |
| 12 | ||
| 13 | poněkud těžká (dosti intenzivní, ale možno pokračovat) | somewhat hard |
| 14 | ||
| 15 | těžká | hard (heavy) |
| 16 | ||
| 17 | velmi těžká | very hard |
| 18 | ||
| 19 | velmi, velmi těžká | extremely hard |
| 20 | maximální námaha | maximal exertion |
Tab. 3a. Borgova stupnice.
Desetibodová
Původní Borgova stupnice byla odvozena od tepové frekvence. 6 bodů odpovídalo 60 pulzům/min v klidu, 20 odpovídalo 200 pulzům/min v maximu. Stupnice byla tedy viditelně zaměřena na mladé sportovce (TFmax 200 má dvacetiletý člověk). Též klidová frekvence se mezi lidmi liší.
Proto ACSM již v roce 1986 doporučilo používat její zjednodušenou desetibodovou variantu. Klidový stav odpovídá 0 bodům, maximum 10 bodům. Při převodu na tepovou frekvenci je tato stupnice nejblíže procentu rezervy tepové frekvence (%TFrez). %TFrez = Borg10.10 (%TFrez vychází v procentech, příklad - Borg10 je 5 bodů, %TFrez = 5.10 = 50%).
| Borg15 | Borg10 | |
| 6 | 0 | žádná námaha |
| 8 | 1 | velmi malá námaha |
| 10 | 2 | malá námaha |
| 12 | 3 | mírná námaha |
| 14 | 4 | větší, stále zvládnutelná námaha |
| 15 | 5 | velká námaha |
| 16 | 6 | vysoká námaha |
| 17 | 7 | velmi vysoká námaha |
| 18 | 8 | extrémně velká námaha |
| 19 | 9 | téměř maximální námaha |
| 20 | 10 | vyčerpání |
Tab. 3b. Patnáctibodová a desetibodová Borgova stupnice.
| Borg15 | Borg10 | česky | anglicky |
| 6 | 0 | bez námahy | complete rest recovery |
| 7 | extrémně malá námaha | very very light exertion | |
| 8 | 1 | velmi malá námaha, lehká chůze | very weak, light walking |
| 9 | menší námaha | very light exertion | |
| 10 | 2 | malá – rychlá chůze, velmi pomalý běh, snadná konverzace | weak – strong walk, very slow run, easy conversation pace |
| 11 | poměrně větší | fairly light exertion | |
| 12 | 3 | mírná námaha, snadný běh | moderate – easy run |
| 13 | poněkud větší námaha | somewhat hard exertion | |
| 14 | 4 | větší, stále zvládnutelná námaha, zvýšené pocení | somewhat strong – still easy, sweating a bit more |
| 15 | 5 | velká námaha, dýchání zrychlené | hard exertion, breathing becomes a bit stronger |
| 16 | 6 | vysoká námaha | hard exertion |
| 17 | 7 | velmi vysoká námaha, dýchání je velmi obtížné, stačí však udržet rychlost po několi minut bez zpomalení tempa | very hard exertion – breathing very labored but can still maintain pace for some minutek without slowing |
| 18 | 8 | téměř maximální úsilí | almost maximal effort |
| 19 | 9 | extrémně velká námaha | very very hard exertion |
| 20 | 10 | vyčerpání | exhaustion |
Tab. 3c. Ještě jedno srovnání 15tibodové a desetibodové stupnice. Zachovány mezistupně, též anglický popis. (Catherine Sellers, RPE – Rate of perceived exertion, 2007)
Zde máme opět náš oblíbený graf závislosti spotřeby kyslíku na tepové frekvenci, který vznikl jako výsledek spiroergometrie.
Obr. 12. Závislost VO2 na tepové frekvenci. Veličiny na obou osách jsou používány k vyjádření intenzity.
Pro praktické použití je třeba každou instrukci převést na absolutní tepovou frekvenci, protože zatím nemáme způsob jak přijatelně jednoduše monitorovat při pohybu spotřebu kyslíku.
Přes jistou nepřesnost je tento způsob nejčastější, protože je nejjednodušší. Pracuje se s intervalem od nuly do TFmax. K určení absolutní TF je třeba jen znát TFmax a umět počítat s procenty.
Z amerických doporučení byl tento parametr použit pro cvičení při artritidě, osteoporoze, cukrovce a po mozkových příhodách (Tab. 2.).
Nedostatek parametru %TFmax je v tom, že ignoruje polohu klidové TF. Jedincům se stejnou TFmax a různou TFklid bude doporučovat stejnou absolutní TF, ačkoliv to pro každého bude znamenat trochu jinou relativní námahu. Může se taky stát, že někomu s vysokou klidovou TF doporučíme tak nízkou intenzitu, které nebude schopen (bude pod jeho klidovou hodnotou), a podobně.
Tento nedostatek odstraňuje procento rezervy tepové frekvence, protože pracuje s intervalem mezi klidovou a maximální TF. Přepočet na absolutní TF je jen o krůček složitější - kromě TFmax je třeba znát i TFklid. Tu ale lze změřit cvičenci třeba hned na místě. Zbytek je jen počítání s procenty ze základní školy.
%TFrez byl použit v Amerických doporučení pro cvičení osob s ischemickou chorobou srdeční z roku 2001 (Tab. 2.).
S veličinami %TFmax a %TFrez se nezachází úplně korektně. Někdo tvrdí, že je možné je zaměňovat (stejné procento aplikovat na TFmax nebo TFrez)(Dívald 2010). To je samozřejmě nesmysl - vycházejí pak různé absolutní tepové hodnoty - pro TFrez vyšší.
Obr. 13. vyjádření intenzity pomocí %TFmax a %TFrez. Při použití stejného procenta (50-70%) dostáváme odlišné intenzity.
Jindy se řekne, že %TFmax platí pro začátečníky, pokročilí by měli použít výpočet z %TFrez (Chaloupka 2006). Proč by něco takového mělo platit?
Jediným korektním způsobem je udávat jiná procenta pro TFmax a TFrez - pokud máme na mysli stejnou intenzitu.
Tato veličina je často používaným vyjádřením intenzity, zvláště ve vědeckých publikacích.
S převodem na absolutní tepovou frekvenci je trochu problém. Pro převod nemůže existovat žádný obecný vzorec, protože závislost bude záležet na sklonu a délce úsečky závislosti VO2 na TF (Obr. 12) a ty jsou pro každého jiné.
Nejjednodušší bude asi vzít graf (Obr. 12) a z něj si pro každé procento VO2max hodnotu absolutní tepové frekvence graficky odečíst.
Druhou možností je výpočet rovnice přímky TF= a.VO2 + b ze dvou bodů. Jeden bod je TFmax a VO2max, ty známe ze spiroergometrie. Druhý bod se vztahuje ke klidovému stavu. TFklid a VO2klid buď víme ze spiroergometrie nebo si TFklid přímo změříme a pro VO2klid vezmeme hodnotu 3,5 ml O2/kg.min, což je arbitrární hodnota spotřeby kyslíku pro klidový stav pro každého.
Vzorec vypadá takto:
a opačně:
Po zjednodušení obecně:
Parametry a a b je možné spočítat takto:
Nějakou snad náhodou nepoužívá %VOmax žádné z Amerických doporučení, tuzemská ale ano (Chaloupka 2006).
%VO2max by teoreticky mohlo trpět stejnou nectností jako %TFmax, a sice že nepracuje s klidovou hodnotou a mohlo by tak lidem se stejným VO2max ale různým VO2klid dávat nesprávně stejné doporučené absolutní hodnoty TF. VO2klid je však stejné pro všechny (3,5 ml/kg.min), takže by tuto nevýhodu nemělo mít. Navíc VO2klid tvoří daleko menší podíl na VO2max (3,5 z - řekněme - 35 ml/kg.min, to by bylo 10%) než TFklid na TFmax (řekněme 70 ze 140, to je 50%).
%VO2max tedy není tak nepřesné jako %TFmax, ale přesto se používá i procento rezervy spotřeby kyslíku. Analogicky k %TFrez je pro něj sto procent úsek mezi klidem a maximální hodnotou. Navíc - protože klidové hodnoty představují pro oba parametry 0% a maximální 100% - tak se %VO2rez přímo rovná %TFrez (viz Obr. 12).
Při převodu na absolutní TF se buď
a/ převede %VOrez na VO2 (jednoduché počty s procenty) a pak se způsobem uvedeným výše u %VO2max zjistí absolutní TF
nebo
b/ se využije rovnosti %VO2rez a %TFrez a počítá se jako s %TFrez (viz výše). To je míň počítání.
Z Amerických doporučení bylo vyjádření intenzity v %VO2rez použito u cvičení při hypertenzi.
Vztah VO2 a TF je lineární od stavu klidu do maxima. Tuto závislost nejlépe odrážejí %TFrez a %VO2rez. %VO2max nepracuje s klidovou hodnotou. Tak je však pro každého stejná (3,5) a navíc činí z hodnoty VO2max jen menší část (v příkladu výše 10%).
%TFmax také nepracuje s klidovou hodnotou (klidovým pulzem). Ten je však jednak u každého jiný, jednak tvoří dosti podstatnou část TFmax (v příkladu výše 50%).
Tak je nejjednodušší a nejčastěji používaným parametr %TFmax současně nejméně přesný.
Intenzita 1 MET (což je z anglického a trochu nepochopitelného Metabolic Equivalent of Task) je charakterizována jako energetická spotřeba při klidném sezení. Podle definice odpovídá spotřebě kyslíku 3,5 ml/kg.min. V tomto stavu také člověk spotřebovává 1 kilokalorii na kilogram za hodinu.
Obr. 14. Spotřeba 1 kcal/kg.hod pro 1 MET vyšla takto pěkně zaokrouhleně jen náhodou. Je to totiž součin kyslíkové spotřeby (3,5), kalorické hodnoty jednoho ml kyslíku (4,9 cal) a čísla 60 jako převodu minut na hodiny. To ale asi právě okouzlilo stvořitele MET. (vv)
Vynásobením hodnoty MET vahou a trváním činnosti v hodinách lze tak pohodlně zjistit kalorickou spotřebu.
V praxi se používají tabulky MET, které zahrnují co největší spektrum sportovních i jakýchkoliv jiných aktivit člověka.
V Amerických doporučeních pro dospělé (Haskel 2007) se používají MET pro vyjádření intenzity.
Součástí Doporučení jsou tabulky MET pro různé činnosti - (http://prevention.sph.sc.edu/tools/compendium.htm). Tzv. Kompendium je dokument v pdf ke stažení.
K ulehčení dalších manipulací jsme ho také převedli do tabulky na Dokumentech Googlu, tam je i částečně přeložen do češtiny. Tabulka je volně editovatelná, a tak se každý může účastnit oprav a dalšího překladu (vv).
Tabulky mají 600 položek v 18 kategoriích: jízda na kole, kondiční cvičení, tanec, lov a rybolov, domácí aktivity, inaktivita, práce na zahradě, hudba, zaměstnání, běh, sebeobsluha, sex, sport, doprava, chůze, vodní sporty, náboženství a dobrovolnické aktivity.
Jsou tam například domácí práce - žehlení, vysávání, mytí nádobí (2-3,5 MET). Energeticky nejvydatnější je chůze do schodů s nákladem a samozřejmě stěhování (7 MET). Z povolání je nejvýše “obodována” práce požárníka - když v plné polní leze po žebříku (11 MET). Vydatná je taky práce v lese - intenzivní osekávání sekyrou (17 MET) nebo nošení kmenů (11 MET). Ze sportů je nejvydatnější jízda na běžkách do kopce (16,5 MET).
Sex, i ten nejaktivnější, nepředstavuje více než 1,5 MET. Lidé si asi často představují, že při sexu dochází k výrazným hormonálně zprostředkovaným kalorickým jevům. Ale jak je vidět, tak tomu tak není.
Z tabulek se dá též zjistit, kolik obnáší sezení v kostele (stejně jako kdekoliv jinde - 1 MET), čtení nábožných brožurek doma nebo modlení vkleče.
Některé položky jsou trochu legrační - je to ten princip, že se v Americe například musí vysvětlit, že se kočka nemá sušit v mikrovlnce. Můžete se tak dozvědět, jak je vydatné vyhrabávání červů lopatou nebo chytání ryb vsedě. U chůze se můžete podívat jestli jde o současné pozorování ptáků nebo pochůzku na pokec k sousedovi. Rozvedena je i kategorie Inaktivita. Tam se můžete podívat, že je jedno jestli sedíte či ležíte a zda k tomu koukáte na televizi, telefonujete nebo meditujete. Vždy je to za 1 MET. Kdybyste přitom však navíc usnuli, tak to je za 0,9 :-).
V tabulce je také energetická vydatnost pro různé druhy pohybu - chůze, běh, jízda na kole. též na kole, na kánoi, plavání. Vždy je pro různý pohyb a různé rychlosti (bohužel v mílích za hodinu) uvedena intenzita v MET.
Pro chůzi, běh a jízdu na kole jsme rychlosti převedli na km/hod a zaneseny do grafu jako závislost intenzity v MET na rychlosti (vv).
Obr. 15. Závislost intenzity v MET na rychlosti pro chůzi, běh a jízdu na kole.
Je zajímavé, že závislost intenzity na rychlosti je u každého pohybu lineární. Dále, že přímka závislosti chůze a běhu na sebe prakticky navazují a mají velmi podobný sklon. (vv)
Dále se dá vypozorovat, že hodnota MET pro běh se prakticky rovná rychlosti v kilometrech za hodinu. Při bližší analýze bychom totiž viděli, že přímka prakticky prochází nulou (y=x resp. MET=km/hod). Jen s malou nepřesností můžeme totéž říct o chůzi. (vv)
Můžeme tak lehce vypočítat kalorickou náročnost chůze a běhu. Příklad - při chůzi 4 km/hod představuje pro 70tikilového člověka hodinová vycházka 4 (MET) x 1 (čas v hodinách) x 70 (váha v kg) = 280 kcal. (Připomínám, že 1 MET je 1 kcal/kg.hod.)
Podle Amerických doporučení pro dospělé si cvičenec má pro každou činnosti či sport zaznamenávat čas v minutách a intenzitu v MET. Pro každou takovou položku si pak vynásobí počet minut přílušnou intenzitou v MET. Vzniklé "METminuty" (vv) se sčítají, za týden bych jich mělo být 450-750. Začínajícím stačí usilovat o dosažení dolní hranice, pokročilí se mají pohybovat v horní části rozmezí.
Je třeba podotknout, že při sbírání METminut se z tabulek MET se vybírají jen ty činnosti, které zrychlují tep nebo i dech. Nedá se ovšem všeobecně říci, jaká nejnižší MET se již počítá, protože MET představují absolutní vyjádření intenzity a při stejném počtu MET jsou různě zdatné osoby zatížené různě (viz níže Výhody a nevýhody MET).
Pro šedesátikilovou osobu se METminuty přímo rovnají kilokaloriím (1 MET je 1 kcal na kilogram na hodinu čili 1 kcal na 60 kg za hodinu, čili 1 kcal za minutu). (vv)
(Úplně přesně je váha takto normalizované osoby 58,30904 kg, protože 1 MET představuje úplně přesně 1,029 kcal na kilogram za hodinu - viz Obr. 14).
Jinak vážící osoby si mohou kilokalorie z METminut vypočítat trojčlenkou s přímou úměrou. Příklad - při 80 kg se množství kilokalorií rovná počet METminut krát 80/60.
A kilokalorie na METminuty převedeme trojčlenkou s nepřímou úměrou. Do 5.11.2016 jsem zde měl chybu. Když chce člověk vymyslet, jaká je to úměra, tak se může představit, že budou dva lidé hodinu ležet. Jeden bude mít 60 kg, druhý 80 kg. Znamená to tedy, že oba budou vykazovat intenzitu 1 MET a jelikož to bude trvat hodinu, tak to bude pro oba 60 METminut. Lze si pak lehko představit, že 80tikilový spálí za hodinu více kilokalorií než šedesátikilový. Těžší člověk má více kilokalorí než METminut.
Toho se dá využít, pokud má někdo měřič pulzu počítající kalorie (viz Měření kalorií měřičem pulzu).
Výhodou použití MET je jednoduchost. Odpadá nutnost funkčního vyšetření k určení TFmax event. VO2max (ergometrie event. spiroergometrie), nemusí se počítat žádná procenta a není třeba si měřit pulz.
To je asi hlavním důvodem, proč se v nejčerstvějších amerických doporučeních objevily právě MET (viz Tab. 2).
Hlavní nevýhodou asi je, že nechává různé osoby cvičit stejnou absolutní intenzitou.
(Úplně přesně řečeno to platí pro stejně těžké osoby, protože MET je charakterizována v kcal za jednotku času na kilogram. Tím je také relativní, co se týče váhy, ale po přepočtu na kilogram nebo pro stejně těžké osoby pak už ne.)
Pro někoho je pak intenzita příliš nízká, pro někoho moc vysoká. Je to jako bychom při posilování nechali všechny zvedat stejně těžkou činku.
Příklad je v grafu.
Obr. 16. Závislost VO2 na tepové frekvenci pro osoby v různé kondici. Při stejné intenzitě v MET cvičení pro každého představuje jinou relativní zátěž. Na grafu je též vidět, že všem osobám začíná úsečka závislosti ze stejné úrovně - z 1 MET. Jak daleko sahá doprava (jaké je TFmax), to závisí jen na věku, nikoliv trénovanosti. Na trénovanosti závisí VO2max, čili pro trénovaného bude závislost strmější.
Graf představuje oblíbenou závislost spotřeby kyslíku na tepové frekvenci. Navíc je zde druhá svislá osa - v MET. Spotřebu kyslíku lze lehce přepočítat na MET z definice 1 MET = 3,5 ml O2/kg.min. Do grafu je zanesena závislost pro 3 osoby - pan Postupa je nemocný před transplantací srdce, JP přednosta nejmenovaného kardiocentra a Tegart vrcholový maratónec.
Všem řekneme, že mají vyvíjet pohybovou aktivitu o intenzitě 5 MET. Může to být například chůze o rychlosti 5 km/hod (viz výše). Pak Postupa tohoto výkonu vůbec není schopen, protože jeho strop - VO2max=13 ml - odpovídá necelým 4 MET a na 5 MET je třeba spotřeba 17 ml O2/kg.min. Pro ostatní dvě osoby ve velmi dobré kondici je naopak cvičení nesmyslně nízké a pro oba také odlišné - 33% a 44% TFmax.
(Rozdíl je více patrný, pokud je vyjádřen v %VO2max, protože přímka závislost se “natahuje doprava” - pokládá - podle TFmax, která závisí jen na věku, kdežto “vytahuje do výšky” - napřimuje - podle VO2max, která odpovídá kondici.)
Americké tabulky MET obsahují řadu činností, které mají příliš nízkou intenzitu, nejsou proto cvičením a neměly by se započítávat do týdenní bilance. U aktivit s nejnižšími hodnotami to je zřejmé a v tabulce jsou jen pro informaci uživatelů. Z mírně namáhavých činností si má pak uživatel vybírat jen ty, které “znatelně urychlují tep”. Nelze je přitom předem určit a doporučit, protože z výše uvedených důvodů může jedna intenzita v MET pro jednoho být cvičením a pro druhého ne.
Podíváme-li se na dávky v Amerických doporučeních pro dospělé - 450-750 METminut/týden - a víme, že to jsou zhruba kilokalorie, tak vidíme, že nejsou moc velké. Americká doporučení jsou tedy cílena spíše na dosud necvičící populaci. Sportovci budou potřebovat jiné normy. Vyšší dávky budou také potřebné k redukci hmotnosti cvičením.
Pro osoby v kondičně velmi špatném stavu může být na druhou stranu i tato norma příliš velká - viz pan Postupa z příkladu výše. Proto nejsou MET také používány v Amerických doporučeních pro seniory (Nelson 2007). Tam autoři místo toho používají relativní desetibodovou stupnici. Zuby nehty se tak drží konceptu nepoužívat k vyjádření intenzity VO2 a TF.
Stejskal vytvořil pro kondiční cvičení systém zdravotních bodů (Stejskal 2004). Má podobnou filozofii jako tabulky MET. Za jednotlivé činnosti se sbírají zdravotní body a má se nasbírat určitý počet bodů. Přitom METminutám odpovídají zdravotní body (fyzikálně práce, sportovně objem), MET odpovídají zdravotním bodům za minutu (fyzikálně výkon, sportovně intenzita) a pro ně jsou vytvořeny tabulky činností.
Týdenní norma je udána v kilokaloriích - 10-25 kcal/kg.týden. Abychom to mohli pohodlně srovnat v normou pro METminuty, tak si to spočteme pro 60tikilového člověka - 600-1500 kcal/týden. Tato norma je tedy až 2x tvrdší než ta z Amerických doporučení (450-750/týden, kcal se pro 60 kg rovnají METminutám).
Zdravotní body za minutu jsou 12x menší než MET. Jsou to tedy desetinná čísla, se kterými se hůře pracuje. Také není jasné proč paralelně k MET vymýšlet další systém a jednotky. Snad to bylo proto, že zdravotní body vznikly ještě před rozšířením MET.
Vyjádření intenzity ve zdravotních bodech za minutu a v kcal za týden je - stejně jako MET - vyjádření v absolutním množství.
Intenzita je též do značné míry určena typem sportu, který cvičenci doporučíme.
| Statická složka | III. vysoká | > 50% MSK | boby+, sáně+, atletika (hody a vrhy), gymnastika+, bojová umění, plachtění, sportovní lezení, vodní lyžování+, vzpírání+, windsurfing+ | kulturistika+, sjezdové lyžování+, skateboard+, snowboard+, zápas | box, cyklistika+, desetiboj, veslování, kanoistika, rychlobruslení+, triatlon+ |
| II. střední | 20-50% MSK | lukostřelba, automobilové a motocyklové závody+, potápění+, jízda na koni+ | americký fotbal, atletika (skoky), krasobruslení, rodeo+, ragby, sprint, serfování+, synchronizované plavání+ | košíková, lední hokej, běžky (bruslení), lakros, běh - střední vzdálenosti, plavání, házená | |
| I. nízká | < 20% MSK | kulečník, kuželky, kriket, metaná (curling), golf, střelba | basebal/softbal, šerm, stolní tenis, odbíjená | badminton, běžky (klasicky), pozemní hokej, orientační běh, sportovní chůze, raketbal/skvoš, běh - dlouhé vzdálenosti, kopaná, tenis | |
| A. nízká | B. střední | C. vysoká | |||
| < 40% VO2max | 40-70% VO2max | > 70% VO2max | |||
| Dynamická složka | |||||
Klasifikace sportů je výsledek práce americké Task Force 8. Sporty jsou klasifikovány jednak dle stoupající dynamické složky vyjádřené též v procentech tepové rezervy a pak také statické složky. Ta je vyjádřena v procentech maximální svalové kontrakce (MSK). Extrémní statická zatížení totiž mohou vést ke stejně silným účinkům na myokard jako zatížení dynamická (Michelle 2005).
Červeně jsou kontaktní sporty nebo sporty s možností úrazu jiným mechanizmem. Křížek (+) značí sporty s možností synkopy (ztráty vědomí).
Přiznám se, že zatím nevím, jak se postavit ke statické složce. Všechny studie, co znám, posuzovaly, řekl bych, pouze dynamickou složku.
Vymezení intenzity sportem nebo skupinou sportů je absolutním vyjádřením intenzity. Má tedy stejnou nevýhodu jako MET - chce po všech stejný absolutní výkon. Přitom není jedno jestli doporučíme jízdu na běžkách seniorovi či osobě s nemocným srdcem. Už na nejpomalejší pohyb na lyžích je třeba 7 MET a to může být pro někoho nedosažitelou metou. Proto také není zcela správné, že Klasifikace sportů odkazuje na relativní intenzitu v procentech tepové rezervy, i když nejspíše pro velkou část populace bude i relativně vyjádřená intenzita odpovídat (vv).
To je jen jako shrnující poznámka.
Většina probraných parametrů udává relativní intenzitu zátěže - schopnost mluvit, stupnice, procenta odvozená z TF a VO2.
MET, zdravotní body za minutu a intenzita podle sportu naopak představují vyjádření zátěže v absolutním množství.
U elektrických přístrojů se někdy odlišuje příkon a výkon. Příkon je veškerá energie, kterou přístroj spotřebovává, výkon je jen jeho požadovaná část. U žárovky to je světlo, nežádoucím vedlejším efektem je vyráběné teplo. Poměr výkonu a příkonu je účinnost.
Podobně můžeme nahlížet na výkon člověka. Například cyklista má účinnost jen 20-25%, což znamená, že při příkonu 400-500 W vykonává práci 100 W.
Obr. 17. Příkon a výkon v cyklistice.
Jen pro představu - při zátěžové ergometrii na rotopedu dosahují lidé maximálního výkonu 100-300 W. Jedná se tedy to výstupní výkon, ne příkon.
Jinak ale, kdykoliv jsme mluvili o spotřebovaném kyslíku, kaloriích, metabolických ekvivalentech a zdravotních bodech za minutu, tak byla řeč o spotřebovávané energii a tedy příkonu.
Jaký má tato skutečnost praktický význam?
Můžeme třeba méně obdivovat nebeského architekta, že jeho výtvor je nedokonalý. Na druhé straně můžeme potěšit hubnoucí spoluobčany - při dokonalé účinnosti by cvičení už skutečně pro hubnutí žádný význam nemělo. Hodinová procházka z příkladu výše by nepředstavovala 280 kcal, ale 56-70. Nebo se můžeme radovat, že jsme na tom lépe než obyčejná žárovka - ta má účinnost jen 2% a jen zářivky se nám účinností blíží (Stavebnictví3000.cz).
V praktické oblasti to je okolnost, že intenzita cvičení může být, kromě všech způsobů probraných v části o intenzitě, vyjádřena také ve watech při ergometrii. Nově si cyklisté montují wattmetry i na svoje kola. Tady se pak nejedná o příkon, ale výkon - myšleno výkon na výstupu.
Vztah mezi příkonem a výkonem je ve sportu mírně zatemněn tradicí, že u příkonu se jako jednotka používají kilokalorie nebo jouly za jednotku času. Jako by u kalorií šlo vždy jen o to, co člověk snědl. A watty slouží k vyjádření výkonu v tom elektrikářském smyslu – na výstupu.
Také stroje ve fitness centrech ukazují na displejích všelijaké kalorie, jouly, METy a watty. Nejčastěji padá v úvahu běhátko, rotoped, stroj na veslování a eliptický trenažér. Co to vlastně ukazují?
Pokud stroj ve fitness centru ukazuje kcal/sec, kcal/min, kcal/hod a MET, tak se skoro jistě jedná o příkon. Hodnoty ve wattech vyjadřují výkon. Všechny hodnoty jsou odhadnuté. Stroj měří rychlost (pásu, šlapání, veslování). Další hodnoty, které se na výpočtu podílí, odhaduje (váhu, věk, pohlaví, trénovanost = spotřebu kyslíku). Někdy stroj umožňuje některé tyto parametry zadat a odhad zpřesnit. (vv)
Výkon ve wattech by technicky bylo možné měřit u strojů, které kladou odpor (všechny uvedené kromě běhátka), častěji jsou to však také jen odhady. (vv)
V této fyzikálně laděné pasáži můžeme pro zájemce o demografii, ekologii a globální problémy uvést ještě jeden zajímavý pohled na "lidský stroj" (Braniš 2012pdf).
Je pravda, že v popředí zájmu o globální otázky je hlad velké části lidstva a skutečnost, že Země rostoucí populaci nakonec nebude stačit. Skutečný scénář může však při malé dávce štěstí být jiný. Zdá se totiž, že existuje nepřímá úměra mezi blahobytem a počtem dětí. Blahobyt se dá vyjádřit jako množství energie, kterou jedinec v podobě benzínu, elektřiny a podobně spotřebuje a na rozdíl od energie metabolické - čili toho, co člověk sní - můžeme tuto energii nazvat energií extrametabolickou.
O příčině tohoto jevu mohu jen spekulovat i když odborníci to asi ví. Když si člověk může užívat, tak mu děti začnou překážet? Byly děti náhražkou sociálního zabezpečení? (vv)
Bylo tedy spočítáno, že se populace přestane množit, když extrametabolická energie přesáhne 150x bazální metabolickou spotřebu.
V české kotlině si obvykle myslíme, že se nás globální problémy netýkají. Ale i na našich statistických datech si můžeme ukázat některé zákonitosti.
Zajímavé je, že od konce druhé světové války v hranicích nynější České republiky žije stále skoro stejný počet obyvatel (resp. na počátku to bylo 9 milionu, nyní 10). Statistiky spotřeby různých druhů potravin ukazují, že spotřebováváme v podstatě stále stejně (jen spotřeba mléka se hodně měnila v závislosti na různých kampaních).
Obr. Spotřeba potravin na území České republiky od konce války.
A to přesto, že se blahobyt mnohanásobně zvýšil. I u nás vidíme trend k exponenciálně rostoucí spotřebě extrametabolické energie.
Obr. Růst spotřeby energie na území České republiky od konce války.
K této spotřebě přispívá například také počet jednotlivých domácností. Každá domácnosti musí totiž mít svoji pračku, televizi, žehličku... Lidé stále častěji žijí sami. Historicky to vždy byli staří lidé. Když se děti odstěhovaly a pak když druhý partner zemřel. Protože ženy žijí déle, tak tyto samostatně žijící osoby byly nejčastěji ženy.
Staří lidé však nemají velkou spotřebu a tento jev zde byl vždy. K tomu přistupuje skutečnost, že rozdíl v době dožití mužů a žen je stále menší. (S tím souvisí sjednocení pojistných částek pro obě pohlaví v minulých týdnech, leden 2013. Příčinou stejného dožití by mohlo být prodloužení života všech, což vede k větší části života, kterou žena prožije po menopauze a tedy mimo ochranný vliv ženských hormonů (vv)). Proto jejich příspěvek ke zvyšující se spotřebě není velký.
K počtu domácností daleko více přispívají mladí lidé, kteří stále častěji chtějí žít sami. K tomu přispívá i velká rozvodovost, ve které jsme v Evropě na špičce.
Obr. Domácnosti jednotlivců v ČR.
Je tedy celkem dobře možné, že se růst lidstva ve skutečnosti zastaví a potraviny problém nebudou, ale doopravdy zlé časy zeměkouli teprve čekají - kvůli spotřebě extrametabolické energie.
V té souvislosti se nabízí otázka, jak mnoho jsou zdroje metabolické a extrametabolické energie zaměnitelné. Částečně jistě ano - některé rostliny lze sníst nebo spálit na elektřinu, z nafty se dělá margarín (aspoň myslím :-) a možná bychom se divili v jak velké míře to je možné (vv).
Co z toho plyne pro naše otázky o správném životním stylu? Vlastně mnoho ne a je to třeba číst mezi řádky.
Řekli jsme, že naše populace spotřebovává stále stejně potravin i když se jí daří stále lépe a lépe. Z toho plyne, že člověk může možná jíst o trochu více, ale nikdy nebude schopen sníst 2x, 3x a vícekrát větší množství potravy než potřebuje. Jak je tedy možné, že u nás obezita narůstá?
Zde přichází čtení mezi řádky. Jedním faktorem může být snížená fyzická aktivita. Řekli jsme ale, že pohyb (bohužel) zas tak moc kalorií nespaluje. Druhou možností je, že při sečtení všech položek na grafu spotřeby potravin bychom zjistili, že se jejich množství přeci jen o nějaké to procentíčko zvyšuje.
Člověk tedy netloustne z toho, že sní 2 či vícekrát víc, nýbrž tím, že každý den spotřebuje jen o nějaké pouhé procento navíc a to pak stačí k nabrání nepříjemných kil.
Z toho pak lze odvodit zásadu pro hubnutí - není třeba se drasticky trápit hlady, ale v příjmu potravy ubrat každý den jen malé množství. (vv)
Vymysleli jsme pojem přímé a nepřímé jednotky k vyjádření výkonu a práce. Přímé jsou ty, které jdou vzájemně přepočítávat pomocí obecných fyzikálních vztahů - viz seznam rovnic pod tabulkou. Nepřímé nejdou přepočítávat, pokud neznáme individuální vlastnosti cvičence. Velmi často se ale používají. Například u běžců, protože pohyb je uniformní a výkony reprodukovatelné. Běžci si nejčastěji říkají jakou rychlostí poběží (velmi často v čase na jeden kilometr, je to intenzita=výkon) a jakou vzdálenost (objem=práce). (vv)
| fyzikálně | výkon | práce |
| sportovně | intenzita | objem |
| přímé jednotky | kcal/sec nebo kcal/min nebo kcal/hod | kcal |
| kJ/sec nebo kJ/min nebo kJ/hod | kilojoule | |
| watty | watt.sekunda nebo watt.hodina nebo kilowatt.hodina | |
| MET | METminuty | |
| ml O2/min | ml VO2 | |
| ml O2/kg.min | ml O2/kg | |
| zdravotní body/min | zdravotní body | |
| koňská síla | ||
| nepřímé jednotky | rychlost (km/hod, min/km, min/100 m) | vzdálenost nebo čas |
| tepová frekvence | počet tepů nebo čas |
Tab. 4. Vyjadřování výkonu a práce ve sportu.
1 kilojoule = 4,1868 kcal
watt = joule/sec
1 ml O2 = 4,9 cal
1 MET = 1 kcal/kg.hod
1 MET = 3,5 ml O2/kg.hod
1 MET = 12. zdravotní body/min
koňská síla - skoro 750 wattů
Systém zdravotních bodů viz Stejskal 2004.
Koňská síla zde jen pro zajímavost. Pojmenována je trochu nešťastně, protože to fyzikálně není síla, ale výkon. Vyjadřuje se tak výkon automobilového motoru.
| TF | %TFmax | %TFrez | VO2 | %VO2max | %VO2rez | MET | Borg20 | Borg10 | |
| TF | %TFmax.TFmax | TFklid+%TFrez.(TFmax-TFklid) | (VO2-b)/a | (%VO2max.VO2max-b)/a* | (3,5-b+%VO2rez.(VO2max-3,5))/a | (MET.3,5-b)/a | TFklid+(Borg20-6).(TFmax-TFklid)/14 | TFklid+Borg10.(TFmax-TFklid)/10 | |
| %TFmax | TF/TFmax | (TFklid+%TFrez.(TFmax-TFklid))/TFmax | (VO2-b)/(a*TFmax) | (%VO2max.VO2max-b)/(a*TFmax) | ((VO2max-3,5)*%VO2rez-b+3,5)/(a*TFmax) | ((MET.3,5-b)/a)/TFmax | ((Borg20-6).(TFmax-TFklid)/14+TFklid)/TFmax | (Borg10.(TFmax-TFklid)/10+TFklid)/TFmax | |
| %TFrez | (TF-TFklid)/(TFmax-TFklid) | (%TFmax.TFmax-TFklid)/(TFmax-TFklid) | (((VO2-b)/a)-TFklid)/(TFmax-TFklid) | (((%VO2max.VO2max-b)/a)-TFklid)/(TFmax-TFklid) | %VO2rez | (((MET.3,5-b)/a)-TFklid)/(TFmax-TFklid) | (Borg20-6)/14 | Borg10/10 | |
| VO2 | TF.a+b | a.(%TFmax.TFmax)+b | a.(TFklid+%TFrez.(TFmax-TFklid))+b | %VO2max.VO2max | 3,5+%VO2rez.(VO2max-3,5) | MET.3,5 | a.(TFklid+((Borg20-6)/14).(TFmax-TFklid))+b | a.(TFklid+Borg10.(TFmax-TFklid)/10)+b | |
| %VO2max | (TF.a+b)/VO2max | (%TFmax.TFmax.a+b)/VO2max | (a.(%TFrez.(TFmax-TFklid)+TFklid)+b)/VO2max | VO2/VO2max | (3,5+%VO2rez.(VO2max-3,5))/VO2max | MET.3,5/VO2max | (a.((Borg20-6).(TFmax-TFklid)/14+TFklid)+b)/VO2max | (a.(Borg10.(TFmax-TFklid)/10+TFklid)+b)/VO2max | |
| %VO2rez | (TF.a+b-3,5)/(VO2max-3,5) | (%TFmax.a.TFmax-3,5+b)/(VO2max-3,5) | %TFrez | (VO2-3,5)/(VO2max-3,5) | (%VO2max.VO2max-3,5)/(VO2max-3,5) | (MET.3,5-3,5)/(VO2max-3,5) | (a.(TFklid+((Borg20-6).(TFmax-TFklid)/14)+b-3,5)/(VO2max-3,5) | (Borg10.(TFmax-TFklid)/10+TFklid-3,5)/(VO2max-3,5) | |
| MET | (TF.a+b)/3,5 | (%TFmax.TFmax.a+b)/3,5 | (a.(TFklid+%TFrez.(TFmax-TFklid)+b))/3,5 | VO2/3,5 | %VO2max.VO2max/3,5 | (3,5+%VO2rez.(VO2max-3,5))/3,5 | (a.((Borg20-6).(TFmax-TFklid)/14+TFklid)+b)/3,5 | (a.(TFklid+(Borg10.(TFmax-TFklid)/10)+b-3,5)/(VO2max-3,5) | |
| Borg20 | (14.(TF-TFklid)/(TFmax-TFklid))+6 | 14.((%TFmax.TFmax)-TFklid)/(TFmax-TFklid)+6 | %TFrez.14+6 | (14.(((VO2-b)/a)-TFklid)/(TFmax-TFklid))+6 | (14.(((%VO2max.VO2max-b)/a)-TFklid)/(TFmax-TFklid))+6 | (14.((3,5-b+%VO2rez.(VO2max-3,5))/a-TFklid))/(TFmax-TFklid)+6 | 14.((MET.3,5-b)/a-TFklid)/(TFmax-TFklid)+6 | 7.Borg10/5+6 | |
| Borg10 | 10.(TF-TFklid)/(TFmax-TFklid) | 10.((%TFmax.TFmax)-TFklid)/(TFmax-TFklid) | %Trez.10 | 10.((VO2-b)/a-TFklid)/(TFmax-TFklid) | 10.((%VO2max.VO2max-b)/a-TFklid)/(TFmax-TFklid) | 10.((3,5-b+%VO2rez.(VO2max-3,5))/a-TFklid)/(TFmax-TFklid) | 10.((MET.3,5-b)/a-TFklid)/(TFmax-TFklid) | 5.(Borg20-6)/7 |
* Výpočet a a b viz výše.
** %VO2rez = %TFrez a TF se pro ně tedy dá počítat dvojím způsobem. Viz %VO2rez.
Při experimentech vědci zjistili, že krev mladého jedince vyléčí zbytnělé srdce i zlepší duševní schopnosti seniora. Musí tedy obsahovat nějakou látku, která má tuto schopnost. V případě srdce byla tato látka úspěšně identifikována jako GDF11 (Growth differentiation factor 11), známý též jako BMP11 (bone morphogenetic protein 11).
Toto vše proběhlo zatím jen na myších, ale je známo že se GDF11 vyskytuje i u člověka. Patočka 2013pdf
Podle Americké společnosti sportovní medicíny (ACSM 2009) by lékařská prohlídka měla předcházet intenzivnímu cvičení (nad 60% VO2max) u mužů nad nad 45 a žen nad 55 let, dále u osob s s dvěma nebo více rizikovými faktory pro ICHS a u osob s nemocemi srdce, plic nebo metabolizmu.
Sesterská Americká kardiologická společnost je ale jiného názoru (Nelson 2007) - asymptomatická osoba, zvláště plánuje-li jen cvičení o střední intenzitě, nemusí být vyšetřována. Důvodem je nedostatek důkazů pro postup ACSM - nízký výskyt komplikací u asymptomatických osob, malá prediktivní hodnota testování pro náhlé příhody srdeční, vysoká cena za plošné funkční testování a nejistá interpretace různých ekg a echokardiografických nálezů u jinak zdravých osob.
Jako příklad vedlejších nálezů u zdravých osob mohou být nedomykavosti chlopní. U zdravých osob jsou chlopně postiženy takto - trojcípá ve 24–96 %, dvojcípá 10–40 %, plicní 18–92 % a aortální 0–33 %. Ještě výraznější je to u sportovců - alespoň jednu nedomykavost má 90 %, poruchu na 3 chlopních 20 %. Opakuji, že jde o tzv. hemodynamicky nezávažná postižení. (Chaloupka 2006)
Když se musíme příliš
Americká společnost sportovní medicíny (American College of Sports Medicine, ACSM) a Americká kardiologická společnost (American Heart Association, AHA) vydaly v roce 2007 aktualizaci doporučení pro cvičení zdravých dospělých osob a paralelně s nimi doporučení pro cvičení seniorů.
Doporučení se týká zdravých osob ve věku 18-65 let a osob s nějakou nemocí nebo poruchou, která však nebrání pohybové aktivitě - například nedoslýchavost.
Hlavní část pohybové aktivity představuje aerobní cvičení - 5x nebo vícekrát v týdnu. Dvakrát týdně se doporučuje posilování. Dvakrát až třikrát týdně protahování (strečink)
Střední intenzita. Frekvence - 5x týdně, trvání 30 minut, intenzita - takový pohyb, který znatelně zrychluje pulz. Příklad - rychlá chůze. V procentech tepové rezervy - 40-60% TFrez. Denní dávku je zřejmě možné poskládat i z kratších intervalů, měly by však trvat aspoň 10 minut.
Vysoká intenzita. Frekvence 3x týdně, trvání 20 minut, intenzita - pohyb významně zrychluje dech a pulz. Příklad - jogging. V procentech tepové rezervy - 60-85% TFrez.
Kombinace intenzit. Střední a vysokou intenzitu je možné kombinovat - například 2x týdně 30 minut chůze a 2x týdně 20 minut běhu.
Cvičení by mělo probíhat navíc k aktivitám normálního života (sebeobsluha, nutné pochůzky,...).
Součástí každého cvičení by měly být méně intenzivní fáze - na začátku rozcvičení a na konci zotavení (čili zotavení je v tomto smyslu také cvičení). Obě trvají 5-10 minut a probíhají při intenzitě <40% VO2rez (kyslíkové rezervy) až 40-60% VO2rez. Dále by součástí mělo být nejméně desetiminutové protahování (strečing). To se zařazuje po rozcvičení nebo po zotavení.
Jaké minimální množství pohybové aktivity stačí k dosažení smysluplných zdravotních benefitů - to je ještě třeba vyjasnit dalším výzkumem ( ACSM 2009).
Co se týče frekvence cvičení, tak některým lidem stačí dvě i jedno cvičení týdně, prováděné vysokou intenzitou. Vzhledem k vyšší pravděpodobnosti poškození pohybového aparátu a vyššímu výskytu kardiovaskulárních příhod u osob, které necvičí pravidelně, však tento postup nelze doporučit ( ACSM 2009).
Jak je uvedeno výše, tak nejkratší smysluplné cvičení trvá deset minut. Pak ho lze použít do celodenního součtu. Proč by deset minut mělo účinkovat a devět už ne? Důvodem je myslím to, že se v dosud prováděných studiích doba kratší než 10 minut netestovala a v doporučeních se může objevit pouze to, co bylo ověřeno. (vv)
V prestižním British Medical Journal byla minulý měsíc (8/2016) publikována metaanalýza 174 studií, které se zabývaly cvičením. Sledování zahrnulo 150 miliónů osoboroků. Množství pohybu bylo vyjadřováno v METminutách za týden. WHO doporučuje jako minimum odcvičit 600 METminut týdně. Z této analýzy vyplývá, že zdravotní užitek stoupá s dávkou až do 3000-4000 METmetminut týdně. Nad hodnotou 4000 už je benefit malý. Do množství pohybu se započítává vše, tzn. i cesta do zaměstnání, pohyb v práci, práce na zahradě a podobně.
3000 METminut člověk nastřádá, když každý den například jde 10 minut do schodů, vysává 15 minut, pracuje na zahradě 20 minut, běží 20 minut a jde nebo jede na kole třeba v rámci dopravy po dobu 25 minut. Tucker 2016
Poznámka - pro 60kilového člověka se METminuty přímo rovnají kilokaloriím. Ostatní si mohou číslo upravit trojčlenkou. Těžší lidé mají pak spočtené kilokalorie vyšší - 3000-4000 METminut je pro 80kilového člověka 4000-5300 kcal.
Z předchozího plyne, že nad 3000-4000 METminut týdně (4000-5300 kcal týdně pro 80 kg člověka) už zdravotní benefity nepřibývají.
V posledních měsících až letech se začaly objevovat zprávy o poškození srdce u nadměrně cvičících sportovců (viz Nepříznivé účinky sportu). ACMS nakonec také uvádí, že každodenní cvičení vysokou intenzitou nelze doporučit. Myslí to však zřejmě spíše pro možnost poranění pohybového aparátu. Připouštějí, že pro některé jedince, zvláště když střídají různé druhy pohybu, tento režim vhodný je.
Při vyjadřování tréninku v kilokaloriích dokument považuje za sporné dávky nad 3500-4000 kcal za týden. (ACSM 2009)
Délka cvičení a počet cvičení v týdnu jsou pojmy, které jsou snadno srozumitelné pro každého. U intenzity je to trochu horší. ASCME v základním doporučení používá dvě charakteristiky. První - hrubou - pomocí tepu a dýchání ("znatelné" a "výrazné" zvýšení), druhou - exaktní - pomocí procenta kyslíkové rezervy (%VO2rez).
VO2rez je nejpřesnější (připomínáme, že se rovná snadněji zjistitelnému procentu tepové rezervy - TFrez), protože zohledňuje i klidový stav. Ale dostatečné jsou i ostatní vyjádření intenzity používající tepovou frekvenci nebo spotřebu kyslíku (%TFmax, %VO2max).
Je však třeba zjistit nebo aspoň co nejlépe odhadnout VO2max nebo alespoň TFmax. Dále je potřeba počítat s procenty a sledovat TF při cvičení.
Proto existují alternativní způsoby vyjádření tréninkových dávek.
MET. Jedním z nich je vyjadřování intenzity v metabolických ekvivalentech. Cvičenec má k dispozici rozsáhlou tabulku všemožných sportů i činností a ke každé si hledá její intenzitu v MET. Dále u každé činnosti eviduje počet minut. Intenzitu v MET násobí počtem minut a sčítá vzniklé METminuty (vv). METminut by za týden mělo být 450-750. Více o MET jinde v tomto dokumentu.
Zopakoval bych zde, že se z tabulek vybírají jen ty činnosti, které jsou cvičením. Zřejmě jen pro představu jsou totiž uvedeny též činnosti jako ležení, sezení apod., které cvičením nejsou (zrovna tyto představují intenzitu 1 MET). Navíc se minimální počet MET, který už je cvičením, u každého liší podle jeho zdatnosti, protože MET jsou absolutním vyjádřením intenzity. Je tedy třeba opět použít přídavné kritérium - nejspíše ono "znatelné zvýšení tepu". Toto v dokumentu ACSM jasně řečeno není. (vv)
Kcal. Dalším způsobem je vyjadřování objemu cvičení v kilokaloriích - nejčastěji v kcal za týden. Vyjádřování se používá i když je hrubé. Vůbec totiž nevyjadřuje intenzitu - to by musely být kcal za jednotku času. Ignoruje také hmotnost - přitom 2x těžší osoba nasbírá své kilokalorie 2x rychleji. Minulé verze doporučení ASCME ovšem instrukci pro cvičení v kcal na kilogram obsahovaly - dolní mez byla 10 kcal/kg a horní 25 kcal/kg za týden. A konečně - podobně jako METminuty - představují absolutní zátěž - protože kromě hmotnosti nezohledňují ani zdatnost cvičící osoby. Přitom jedinec s větší zdatností při stejné relativní zátěži spálí za jednotku času více kalorií, protože má větší spotřebu kyslíku.
Za základní dávku se považuje 1000 kcal/týden. Toto množství představuje 150 minut za týden nebo 30 minut každý den. Vzhledem k tomu, že větší objem cvičení vede k větším zdravotním benefitům, tak ideální množství je spíše 2000 kcal. Toto množství je také vhodnější pro redukci hmotnosti (aby ty kalorie stály za to :-)). Znamená to ovšem až hodinu cvičení denně. Maximální bezpečná dávka není známa. Dávky nad 3500-4000 kcal za týden již vyžadují opatrnost. ACSM 2009
Tyto hodnoty jsou obsaženy v následující tabulce. Do tabulky jsou dále přidány údaje z jiného zdroje - a sice ze studie, která se snažila odhadnout, jaký objem vede k zastavení růstu aterosklerózy (což znamená pokračující zužování cév) nebo dokonce jejímu zmenšování. Studie je ovšem stará již 20 let - Hamprecht 1993.
Dále jsem doplnil údaj ze studie o vlivu cvičení na výši mzdy. Vycházelo jim, že největší užitek byl patrný až při vyšším stupni aktivity - 3 kcal/kg/den, což je pro 80 kg za týden asi 1700 kcal. Viz Vyšší plat. A konečně jsou přidány údaje ze studie o vztahu množství pohybu a zdravotních benefitů.
| kcal/týden | |
| dolní hranice* | 1000 |
| zastavení růstu aterosklerózy** | 1600 |
| vyšší plat*** | 1700 |
| dobré pro všechny, nutné při hubnutí* | 2000 |
| zmenšování aterosklerózy** | 2200 |
| horní hranice (ACSM 2013)* | 3500-4000 |
| horní hranice (BMJ 2016)**** | 4000-5300 |
Tab. 4.1 Vyjádření tréninkových dávek v kilokaloriích za týden (*ACSM 2013, horní hranice je myšlena jako maximum pro nebezpečí poranění, **Hamprecht 1993, ***viz Vyšší plat, ****Tucker 2016) - horní hranice je myšlena jako maximum, nad které už cvičení nepřináší další užitek
Sám mám poslední dva roky týdenní průměr 4000 kcal, některé týdny to může být o mnoho více. Aktivity střídám, obtíže s pohybovým aparátem nepozoruji. Kilokalorie mi umožňují převádět aktivity na stejného jmenovatele. (vv)
V další tabulce je uvedeno starší doporučení ACSM s dávkami 10-25 kcal/kg za týden. Pro srovnání je též uvedeno platné doporučení odvozené z instrukcí uvedených v MET. V obou případech je nutno zohlednit hmotnost dané osoby, protože první doporučení je v kcal na kg. Podobné je to u cvičení podle MET, protože 1 MET představuje intenzitu 1 kcal na kilogram za hodinu.
| 10-25 kcal/kg | 450-750 METminut | |
| kg | kcal/týden | kcal/týden |
| 50 | 500 - 1250 | 375 - 625 |
| 60 | 600 - 1500 | 450 - 750 |
| 70 | 700 - 1750 | 525 - 875 |
| 80 | 800 - 2000 | 600 - 1000 |
| 90 | 900 - 2250 | 675 - 1125 |
| 100 | 1000 - 2500 | 750 - 1250 |
Tab. 4.2 Vyjádření tréninkových dávek v kilokaloriích za týden pro různě těžké osoby. Normy dle staršího a současného doporučení ACSM.
Tabulka není v žádném případě určena k zapamatování či podobně. Chce jen ukázat, jak hodně závisí vycvičené kilokalorie na hmotnosti. Dále je vidět, že nové americké normy jsou o dost mírnější (až dvakrát). Zřejmě si autoři řekli, že méně může být více. A konečně - pro šedesátikilového člověka se METminuty rovnají kilokaloriím (červená čísla).
Vycvičené kilokalorie je možné odečíst z měřiče pulzu (viz Měření kalorií měřičem pulzu). Kilokalorie také většinou ukazují stroje ve fitku. U některých je třeba dát pozor, aby počítadlo kalorií pracovalo s vaší správnou hmotností. Jsou to ty stroje, kde člověk nese celou svou váhu, takže - běhací pás, steppery, eliptický trenažér. Na hmotnosti naopak nezávisí měření kalorií na bicyklu. Možností také je vyhledávání v tabulkách pro MET. 1 MET je totiž 1 kcal na kg za hodinu. Nalezené MET je tedy třeba vynásobit hmotností a upravit trojčlenkou podle času. Náhodou jsem si všiml, že MET pro chůzi se dosti přesně odpovídá rychlosti chůze v km za hodinu. Vážím-li tedy 60 kg a půjdu hodinu rychlostí 4 km/hod, tak spotřebuji 60 x 1 x 4 = 240 kcal. Totéž - jen o něco méně přesně - platí pro běh. Další možností jsou metabolické rovnice pro různé činnosti. Zde budou uvedeny rovnice pro chůzi a běh.
Každá rovnice má vždy klidovou složku - člověk v klidu spotřebovává 1 MET, což odpovídá kyslíkové spotřebě 3,5 ml/kg.min. Pak má složku horizontální, u chůze to je 0,1 x rychlost (v metrech za minutu). Vertikální složka je 1,8 x rychlost x procento stoupání. Procento stoupání je podíl vertikální vzdálenosti a vzdálenosti horizontální. Do rovnice se zadává jako desetinné číslo. Pokud tedy na 100 nastoupám 10 metru, tak jde o desetiprocentní stoupání a do rovnice zadám 0,1. Plná rovnice pro chůzi tedy vypadá takto:
kcal = 4,9 x (3,5 + 0,1 x rychlost + 1,8 x rychlost x stoupání)
Ještě jednou - rychlost je v m/min, stoupání v procentech zapsaných jako desetinné číslo. Rovnice se násobí číslem 4,9, protože původně šlo o rovnice spotřeby kyslíku (v ml/kg.min) a 1 ml kyslíku představuje 4,9 cal.
Mělo by probíhat dva nesousedící dny v týdnu. 8-10 cvičení velkých svalových skupin, 8-12 opakování. Tím je myšleno, že si člověk zvolí tak velké závaží nebo odpor na posilovacím stroji, že není schopen provést více než 8-12 opakování. Cvičení tedy není specifikováno trváním.
Převážně dle ACSM 2013.
Je možné, že pravidelné protahování má za následek menší výskyt poranění šlach a svalů, prevenci bolestí zad nebo oddálení bolestivosti svalů při cvičení. Definitivní důkazy však chybí.
Protahování je účinnější po zahřátí organizmu. Pokud se tedy provádí v kombinaci s aerobním cvičením nebo posilováním, tak má být prováděno po těchto hlavních cvičeních. Pokud se jen protahujeme, tak se předtím zahřejeme krátkým aerobním cvičením. Možné je také zahřátí zevním zdrojem - třeba teplou koupelí. Cvičení se doporučuje 2-3x týdně.
Protahují se hlavní klouby a svalové skupiny. V protažení (kde pociťujeme mírný diskomfort) setrváváme 10-30 vteřin. Zdá se, že delší výdrž v krajních polohách nepřináší žádný další užitek. Trochu delší doba - 30-60 vteřin - je zřejmě vhodná pro seniory. Každé cvičení se opakuje 2-4x. Když má člověk svoji "sestavu" nacvičenu, tak je s protahováním hotov do 10 minut.
Rozsah pohyblivosti v kloubu je zlepšen okamžitě po protažení. K trvalému zlepšení dochází po 3-4 týdnech pravidelného cvičení, které probíhá aspoň 2-3krát za týden.
Pohyblivost je tedy zlepšena, současně mají ale příslušné svaly okamžitě a krátkodobě horší výkon. To je třeba vzít v úvahu, když na výkonu záleží. Například na závodech.
Lydiard (slavný trenér) svým atletům doporučuje 15 minut protahování každý den. A nemyslí si, že by bylo potřeba více. (Lydiard 2011)
Objevují se studie prokazující, že sezení během dne je samostatným rizikovým faktorem chronických onemocnění, jehož vliv nelze zvrátit zvýšenou aktivitou nebo cvičením v jiné části dne. Významná je celková doba sezení. Příznivé je naopak přerušování sezení vyšší aktivitou, v některých studiích stačilo i stání.
Způsobuje to prý změna aktivity lipoproteinové lipázy při sezení. Druhým mechanizmem je zvýšená inzulinová rezistence ovlivněním proteinového nosiče glukózy.
Tyto výsledky se zatím do oficiálních doporučení nepromítly.
Viz Henson 2013 in SMSpdf,pozn.
Stejně jako zdraví dospělí (Haskel 2007).
Stejně jako zdraví dospělí, jen menší silou - 10-15 možných opakování místo 8-12.
V textu se hovoří konkrétně o flexibilitě a jde prakticky o strečink. Frekvence - nejméně 2 dny v týdnu, trvání - nejméně 10 minut. Ideálně každý den, kdy se cvičí aerobně nebo posiluje. Jednotlivé natažení by mělo trvat 10-20 vteřin, 3-4 opakování.
Způsob cvičení není v doporučeních zatím moc rozpracován. Možno například cvičit 3x týdně, což se zkoušelo v jedné studii. Cviky též nespecifikovány, ale je to něco takového jako stání na jedné noze, cvičení se zavřenýma očima apod. Konstatuje se, že samotná fyzická aktivita redukuje pády a úrazy z pádů o 35-45%.
Těhotenství se samozřejmě nepovažuje za nemoc. Nedá se však ani říci, že by žena kolem porodu byla zdravá jako ostatní. Proto mají těhotné vlastní doporučení, v USA jsou z let 2002 a 2006.
Pro jednotlivé skupiny nemocných jsou vypracována podrobná doporučení. Americká doporučení viz Tab. 2.
Nadváhou trpí v řadě vyspělých zemí větší část populace a v jednom z možných pojetí normality je tedy osoba s nadváhou normální, přinejmenším není nemocná. Pro to také například svědčí fakt, že nadváha je chápána jako kosmetický defekt a ne nemoc a cvičení se bere jako nástroj ke zlepšení společenského statusu, nikoliv jako léčba.
Body mass index (BMI) je určen výškou a hmotností. Je to mimochodem jednoduchý vzorec - hmotnost dělená druhou mocninou výšky (pozor - výška je v metrech).
BMI = hmotnost (kg)/výška (m)2
| BMI | Hodnocení | Zdravotní rizika |
| méně než 18,5 | podváha | vysoká |
| 18,5 - 24,9 | norma | minimální |
| 25,0 - 29,9 | nadváha | mírně zvýšená |
| 30,0 - 34,9 | obezita 1. stupně | zvýšená |
| 35,0 - 39,9 | obezita 2. stupně (závažná) | vysoká |
| 40,0 a více | obezita 3. stupně (těžká) | velmi vysoká |
Posuzování správné hmotnosti pomocí BMI má určitá omezení. Např. sportovci s rozvinutým svalstvem mohou mít hodnotu BMI nad 30 a přesto nebýt obézní, protože vysoká hodnota indexu je u nich dána svaly. Naopak starší lidé s malým množstvím svalstva mohou být ze zdravotního hlediska obézní, přestože jejich BMI je řadí do kategorie ideální váhy.
Obsah tělesného tuku se dá měřit různými sofistikovanými metodami. Ukázalo se však, že obsahu viscerálního tuku, který nejvíce ovlivňuje prognózu člověka, nejlépe odpovídá obvod pasu. Tuto hodnotu si může změřit každý doma sám krejčovským metrem.
Měří se ve výši viditelného pasu - neboli zúžení trupu. Když na trupu zúžení není, tak se měří v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní – nejvyšším místem pánevních kostí na boku – a posledními žebry, vyhmatatelnými rovněž snadno na boku. Je to také v úrovni pupku a místo odpovídá pojmu krejčovského pasu. Břicho ovšem nesmí být převislé, pak to neplatí.
Riziko takzvaných metabolických komplikací obezity, zejména metabolického syndromu, hypertenze, aterosklerózy a cukrovky, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se rozděluje na mírné a výrazné.
| Muži | Ženy | Zdravotní riziko |
| > 94 cm | > 80 cm | mírné |
| >102 cm | > 88 cm | výrazné |
Tyto hranice jsou pro českou populaci velmi přísné, protože větší obvod pasu je u nás běžný. Právě proto ale asi u nás máme tak vysoký výskyt cukrovky 2. typu, hypertenze a jejich komplikací – infarktů a mozkových příhod. (Svačina 2008)
Podstatou hubnutí je prostá úvaha, že výdej energie musí převyšovat příjem. Zázračné diety, tajemné spalovače kalorií a další magie nejsou účinné i když tvoří významný segment trhu. Jde jen o prosté kupecké počty.
Při redukci hmotnosti se snažíme ovlivnit obě strany rovnice - příjem i výdej. Ne každý ví, že příjem zpravidla ovlivníme lehčeji než výdej. Kdo se však pustí do kupeckých počtů, tak to brzo zjistí. Těžiště opatření ke snížení hmotnosti proto leží v omezení příjmu potravy. Ani výdej energie pohybem se ale nemá zanedbávat. Dlouhodobé udržení nižší hmotnosti bez něj většinou není možné.
Člověk může přijímat energii třeba tím, že se zahřívá na sluníčku. Nebo může nasávat energii z druhé osoby a podobně. Z praktického dietologického hlediska však pokládáme za významný jen příjem energie obsažené v potravinách.
Je to jasné, ale pracné. U každého jídla je třeba v tabulkách vyhledat, kolik představuje energie. Pohodlnější to může být na internetu, kde se dá jen klikat na jednotlivé potraviny, u kterých jsou energetické hodnoty už přednastavené. Hodnoty se sčítají automaticky, dají se ukládat individuální jídelníčky a podobně. Příkladem jsou http://www.kaloricketabulky.cz.
Kromě celkové energetické hodnoty v kcal nebo kJ je u potravin udáván obsah jednotlivých živin, tj. cukrů, tuků a bílkovin. A pak třeba ještě glykemický index u cukrů.
Na první místo v důležitosti patří celková energetická hodnota. Je pravda, že se doporučuje určitý poměr jednotlivých živin. Když se však budeme vyhýbat extrémům jako "jenom tuky", "jenom bílkoviny" apod. a budeme se řídit zdravým rozumem, tak chybu nejspíš neuděláme. Počítání bude i tak dost.
Proto jen malou poznámku ke glykemickému indexu. Vyjadřuje, jak se zvýší hladina glukózy po požití daného jídla. Za základ se bere samotná glukóza a její hodnota se považuje za 100. Glukóza se velmi dobře a rychle vstřebává a proto prakticky všechny potraviny mají index nižší. Zajímavé je, že jediná "potravina" s indexem vyšším je pivo.
Glykemický index je v dietách důležitý ve dvou situacích, které spolu nemají jinak nic společného. Při redukci hmotnosti a pak při cukrovce.
Při redukci hmotnosti jde o to, že potravina s vysokým glykemickým indexem podnítí tvorbu inzulínu, který hladinu glukózy v krvi rychle sníží a nízká glykémie (hypoglykémie) vyvolává hlad. Konzument takové potraviny pak obtížněji hubne.
U cukrovky vadí už první fáze tohoto cyklu - vysoká glykémie. Glukóza se při vysokých hodnotách váže na bílkoviny v těle a tím dlouhodobě poškozuje všechny orgány a funkce.
A pak ještě poznámka k tukům. U energetické bilance jde jen o to, že tuky mají zhruba dvojnásobné množství energie v jednom gramu než cukry nebo bílkoviny. Při dietě pak snáze narazíme na strop energetického příjmu, který jsme si určili.
Určitě vám však v hlavě zní doporučení přijímat nenasycené a rostlinné tuky a je to trochu zmatek. Stále platí předchozí pravidlo - že tuky - i ty nenasycené, rostlinné - mají dvakrát více energie než ostatní živiny a přispívají k tloustnutí. Nenasycené a rostlinné tuky jsou doporučovány s cílem snížit cholesterol a ne redukovat hmotnost.
Budeme se tedy snažit omezit všechny tuky a když už nějaké v našem jídelníčku budou, tak vynasnažíme, aby to byly ty "hodné" (nenasycené - v rostlinných tucích a rybách).
Výdej si můžeme rozdělit na dvě složky. První je tzv. klidový metabolizmus. Je to energie, kterou by člověk spotřeboval i kdyby byl v úplném klidu. Druhou složkou je pohyb, kterým z tohoto úplného klidu vybočujeme.
Klidový metabolizmus
Bazální metabolizmus nebo také bazální metabolický výdej. Anglicky Basal Metabolic Rate (BMR), Basal Metabolism (BM) nebo Basal Energy Expenditure (BEE).
Je to energetický výdej nutný k zajištění základních životních funkcí, energie, kterou organizmus vydává i když je zcela v klidu. Můžeme si představit, že menší už být nemůže.
Podobný pojem je klidový metabolizmus (Resting Metabolic Rate - RMR, Resting Metabolism - RM, Resting Energy Expenditure - REE), který se měří za méně přísných podmínek, například není nutné hladovění. Uvádí se, že je asi o 10% vyšší než bazální metabolizmus.
V praxi jsou tyto dva pojmy směšovány a opravdu asi není třeba prahnout po přesných hodnotách, protože čísla, se kterými budeme pracovat, budou stejně jen odhady. My zde budeme používat pojem "klidový metabolizmus", protože to je víc česky.
Jedním ze způsobů určení klidového metabolizmu je výpočet vzorcem. Harris-Benediktův vzorec pochází už z 20. let 19. století stále se používá.
Bazální metabolizmus podle Harrise-Benedicta (v kcal/den):
Muži: 66 + 13,8 x hmotnost + 5 x výška – 6,8 věk
Ženy: 655 + 9,5 x hmotnost + 1,9 x výška – 4,7 věk)
Výpočet je jen orientační. Nezohledňuje například tělesné složení. Přitom svaly mají vyšší klidový metabolizmus než tuková tkáň a u velmi svalnatých nebo obézních jedinců tak vzorec nemusí platit.
Proto lepším a přitom stále dostupný způsob určení klidového metabolizmu představuje měření na bioimpedanční váze. Ta při výpočtu zohlední i tělesné složení.
V laboratorních podmínkách se klidový metabolizmus měří ve speciálních komorách, kde dotyčný tráví řadu hodin v naprostém klidu a složitě se měří teplo, které vydává. To se v běžné dietologii samozřejmě neprovádí.
Výdej energie pohybem
V životě člověka se sedavým stylem popravdě řečeno máloco zásadně navyšuje bazální metabolizmus. Sezení se od lehu energeticky neliší. Také klidný stoj, i když může být dlouhodobě nepříjemný, moc rozdílný není. Pak už zbývá jen chůze. Ta na 1 km spotřebovává tolik kilokalorií, kolik dostaneme, když dělíme svoji hmotnost dvěma. 80kilový člověk tak na kilometru spálí 40 kcal. Zkuste si však - třeba na mapách na Seznamu - zkusit změřit vzdálenost z domova k dopravnímu prostředku a totéž v práci. Těžko to bude více než několik set metrů. Pocházení v práci a doma to už o mnoho nevylepší.
Opět můžeme hledat v tabulkách energetických hodnot různých činností v knihách nebo na internetu. Jednou z možností jsou tabulky, které udávají, jakou intenzitu v metabolických ekvivalentech (MET) různé činnosti a sporty představují (viz MET). 1 MET představuje energetický výdej 1 kcal/kg za hodinu. Počet MET pro danou činnost pak vynásobíme svojí hmotností a přizpůsobíme podle jejího trvání.
Údaj o kaloriích poskytne krokoměr. U krokoměru je třeba mít správně nastavenu hmotnost a délku kroku. Kromě poskytování informací o kaloriích se krokoměr také nezřídka stává oblíbenou hračkou. U mnohých jeho používání často hraničí s posedlostí (:-), vv). Ukazuje také ušlou vzdálenost a třeba gramy spálených tuků.
Displeje strojů ve fitku také energetický výdej často ukazují. U strojů, kde člověk nese celou svoji hmotnost (pohyblivý pás, eliptický trenažér a obdobná zařízení) je třeba tuto hmotnost správně zadat. Případná chyba je přímo úměrná podílu naší hmotnosti a hmotnosti, která je v paměti stroje (čím jsme těžší, tím spálíme více energie). Hmotnost nehraje roli u strojů, které kladou uměle samy odpor - rotoped, rumpál a veslovací trenažér.
Lineární závislosti spotřeby kyslíku na tepové frekvenci využívá k odhadu spálené energie sporttester (viz Měření kalorií měřičem pulzu).
Pokud jenom chodíte nebo běháte, tak můžete využít vzorce pro chůzi a pro běh. Počítání je pak jednoduché, protože energetická náročnost překonání určité vzdálenosti je vždy stejná a nezáleží na rychlosti. Chůze na vzdálenost jednoho kilometru spotřebuje tolik kilokalorií, kolik dostaneme, když dělíme svoji hmotnost dvěma. U běhu je to ještě jednodušší - kilokalorie na jeden kilometr se rovnají hmotnosti (více viz Chůze a Běh v oddíle Sporty).
Možná vám podle jiného zdroje vyšla energetická náročnost chůze nebo běhu vyšší. Bude to nejspíš tím, že naše hodnoty nezahrnují bazální metabolizmus. Tak je to i správné - bazální metabolizmus jsme si započetli za celý den najednou a nyní už jen přičítáme složky, které ho převyšují. Energetická náročnost chůze a běhu se ve skutečnosti podle rychlosti liší. Ale právě jen o klidovou energii, protože při různých rychlostech trávíme na trati různou dobu.
Vezměme si na pomoc teorii o MET. Počítání není tak přesné, ale dá se dělat z hlavy. Klidový metabolizmus se bere jako 1 MET, čili 1 kcal/kg za hodinu. Když poběžíme 1 hodinu, tak bazální metabolizmus v kcal bude za tu dobu roven naší hmotnosti. Když poběžíme 10 km/hod, tak si za kilometry přičteme 10 x hmotnost. Celkem to bude 11 x naše hmotnost.
Jinak mám prozatím dojem, že většina zdrojů, možná všechny, udávají energetickou náročnost pohybových činností včetně bazálního metabolizmu. Rada pak také většinou zní - přičtěte si kalorie z pohybu k bazálnímu metabolizmu. To není přesné, protože za dobu pohybu se bazální metabolizmus započítá dvakrát. Ale nikde se o tom nemluví. Chyba však zřejmě není zásadní (klidové kcal jsou rovny vaší hmotnosti za každou hodinu - viz výše).
Výpočet kalorické spotřeby při jízdě na kole je trochu složitější. Kromě hmotnosti a vzdálenosti je podstatná také hmotnost kola a je třeba alespoň nějak charakterizovat typ kola a/nebo terén. Slouží k tomu např. tzv. Austinův kalkulátor, který je k mání na internetu (třeba http://bikecalculator.com angl.) nebo jako aplikace pro chytré telefony. (Jízda na kole v oddíle Sporty.)
Pokud sportujete s někým dalším a ten se jakýmkoliv způsobem dozvěděl, kolik je jeho energetická spotřeba, tak můžete využít jeho hodnoty. U činností, kde člověk nese celou svoji hmotnost (chůze, běh, jízda na kole, inlajnech, koloběžce, plavání, pohyblivý pás, eliptický trenažér), je třeba kilokalorie nebo kJ upravit přímou úměrou podle Vašich hmotností (jste-li lehčí, budete mít kalorií méně). Bez přepočtu podle hmotností zůstávají kalorie u rotopedu a veslovacího trenažéru. Předpokladem samozřejmě je, že jste sportovali stejně. Tzn. nejčastěji, že jste urazilli stejnou vzdálenost. Nemuseli jste ale mít stejný čas!
Pokud má muž nebo žena sedavou práci, například úřednickou, tak spotřebuje za den asi 2000 kilokalorií. V Amerických doporučeních se má člověk středně intenzivně hýbat 5x týdně 30 minut, příkladem je rychlá chůze.
Rychlá chůze je řekněme 5 km/hod. To odpovídá intenzitě 5 MET. 60tikilová osoba tak za půl hodiny spálí 5 x 60 x 0,5 = 150 kcal. Je vidět, že v bilanci jednoho dne to neznamená mnoho.
Není to tak překvapivé, když si uvědomíme, že půlhodina představuje jen padesátinu jednoho dne a nemůžeme čekat, že za tak krátkou dobu podstatně změníme celkový průměr.
Proto je jasné - a Americká doporučení se o tom jasně zmiňují - že samotná fyzická aktivita k redukci hmotnosti nejspíš nebude stačit a je třeba ji kombinovat s omezením kalorického příjmu.
2. Zlepšení kondice se zvýšením spalovací kapacity
Pokud cvičí jedinci o různé kondici na stejné relativní intenzitě, tak spalují různé množství kalorií. Můžeme to ukázat na trojici z Obr. 16.
Obr. 18. Spalování kalorií podle kondice.
Tentokrát všechny tři necháme cvičit na stejné relativní intenzitě - 50% TFmax. Pro pana Postupu bude absolutní kyslíková spotřeba 5 ml což je 25 kcal (oboje na kilogram za minutu). Pro JP to bude 4x víc (22 ml O2 a 110 kcal), pro Tegarta 7x víc (35 ml O2 a 175 kcal). Vždy tolikrát víc, kolikrát má dotyčná osoba vyšší VO2max.
Zlepšení maximální kyslíkové spotřeby cvičením zvyšuje kapacitu spalovat kalorie.
Jaký efekt máme očekávat?
Jak bylo řečeno, tak hodnota VO2max může být pro daného člověka dosti rigidní. Většinout tomu tak je, když už předtím předtím byl fyzicky aktivní. Pro dosud necvičícího můžeme předpokládat, že si VO2max zlepší paradoxně lehčeji. Odhad zlepšení VO2max z 30 na 33 je snad reálný. Je to zlepšení o 10%. Ve výše uvedeném případě (chůze 5 km/hod půl hodiny) se spálené kalorie zvýší o 15 (ze 150 na 165).
Tedy žádná převratná změna. Ale vše se počítá.
3. Zvýšení bazálního metabolizmu budováním svalové hmoty
Tuková hmota má sama o sobě kalorickou spotřebu. Dalo by se dokonce paradoxně říct, že tím pomáhá k hubnutí. Při ztrátě hmotnosti se tak bazální metabolizmus snižuje - až o 10-15% (Stejskal 2004). Při stále stejném příjmu potravy se po nějaké době pokles váhy zastaví - přebývají kalorie, které by jinak spálila tuková hmota.
Jaký efekt máme očekávat?
Nejprve jaký má efekt snížení bazálního metabolizmu o 10-15%? To je jednoduché - je-li naše kalorická spotřeba 2000 kcal/den, tak po snížení od 10-15% to bude 1700-1800 kcal/den.
Jaká je energetická spotřeba tukové tkáně a kolik kg tuku se musí pro tento efekt ztratit? Energetická spotřeba tukové tkáně je asi známa, my se spokojíme s odhadem z 1 MET - na kg připadá za hodinu 1 kcal, za den 24 kcal. Na změnu o 200-300 kcal/den by muselo jít o 4-6 kg.
Spočítali jsme tedy, že přijdeme-li při hubnutí o 10-15% váhy, což bude přibližně 4-6 kilogramů, budeme muset během jednoho dne muset uspořit 200-300 kcal. Uspořit znamená nesníst nebo vycvičit. Kdyby se nám podařilo místo těchto 4-6 kg tuků vybudovat 4-6 kg svalů, tak 1. nebudeme muset spořit 2. budeme vypadat lépe 3. budeme mít lepší pohybové schopnosti 4. při stejné kalorické bilanci se zbavíme tuků, které podmiňují vznik aterosklerózy, infarktů, cukrovky a další řady nemocí.
Změny ve váze mají tedy na celkovou denní bilanci daleko větší vliv než zlepšená kondice při cvičení. Na rozdíl od cvičení působí totiž změny ve váze po celých 24 hodin.
Otázkou zůstává, kolik kg svalové hmoty si člověk může reálně vytvořit a jak blízko pravdě jsou použitá zjednodušení a odhady.
Fyziologie spalování živin při cvičení
Mluvíme-li při spalování o tucích a cukrech, tak máme na mysli volné mastné kyseliny (MK) a glukózu, které kolují v krvi. Volné mastné kyselin vznikají štěpením tuku v tukových tkáních, glukoza vzniká z glykogenu. Glykogen vzniká v játrech. Je tam také uchováván v množství asi 100 gramů. Ještě více ho však bývá ve svalech - 300 - 400 g.
Do 40% TFmax se spalují jenom tuky (MK), absolutní množství ale malé. Při 50-75% TFmax se spalují tuky jen ze 40-60%, pro absolutní množství spálených tuků se to však vyplatí (Stejskal 2009).
Při vyšší intenzitě a anaerobním metabolizmu se spalují přednostně cukry, tělo totiž na spalování tuků potřebuje kyslík. Po skončení cvičení je zpětné doplnění cukrů priorita - například mozek totiž nic jiného než glukózu neumí spalovat. Nízká hladina cukrů v krvi vyvolá hlad a tělo si z dodané potravy přednostně vyrobí zase glykogen.
Teoretické výhody nízké intenzity
1. U cvičení je lehčí vydržet, takže - lze cvičit delší dobu = více kalorií
2. Nespalují se cukry, cvičení proto nevyvolává hlad.
Co na to zastánci vyšších intenzit?
1. Teoreticky spaluje se více cukrů, celkově se ale spálí za kratší čas více kalorií a ty podle prostých kupeckých počtů na těle pak prostě někde musí chybět.
2. Někomu vyšší intenzita nevadí, je schopen najít si takové tempo že může trvat třeba i hodinu, a uvítá možnost většího efektu v kratším čase.
Následující tabulka toto dokumentuje. Vidíme například, že při 40% TFmax - to by měla být intenzita, kdy se spalují jenom tuky - potřebujeme na spálení 100 kcal 26 minut. Při 80% TFmax to je však 8 minut - více než 3x méně.
| %TFmax | počet minut nutných ke spálení 100 kcal |
| 40% | 26 |
| 50% | 17 |
| 60% | 13 |
| 70% | 10 |
| 80% | 8 |
| 90% | 7 |
| 100% | 6 |
Tab. 5. Vyšší intenzita umožňuje spálit stejné množství kalorií v kratším čase.
3. Pocit hladu po intenzivním cvičení je individuální. Je třeba to zkusit.
Pokud člověk nemá potřebu se následně nadstandardně dojíst, tak není důvod vyšší intenzity nepoužívat. Biochemicky to předpokládá, že se chybějící glykogen přestaví z tuků.
Fitness centra a intenzita pro hubnutí
Fitness centra vesměs propagují nižší intenzitu.
Proč? Za prvé je to částečně pravda, za druhé nemají žádnou jinou moudrost, kterou by lidem říkali :-), za třetí lidé u cvičení spíš vydrží a navíc - za čtvrté - protože budou hubnout pomalu - tak budou muset přijít víckrát. Poslední dva důvody tak vedou k větším tržbám za vstup do fitka. :-) (vv)
Alkohol
Převážně dle Chang 2011.
U alkoholu se uvádí, že obsahuje nebezpečně vysoký obsah kalorií. Gram alkoholu obsahuje skutečně více kalorií než cukry a bílkoviny. A to skoro dvakrát - alkohol má 7 kcal/g, cukry a bílkoviny shodně kolem 4 kcal/g (tuky - pro úplnost - 9 kcal/g).
Alkohol však požíváme zředěný - ve tvrdém alkoholu 2,5x, ve víně 10x, v pivu 20x. Navíc je alkohol lehčí než voda (litr neváží kilo ale 790 gramů) a na etiketách se uvádí obsah alkohol v objemových procentech, nikoliv hmotnostních. Jako žert se tedy dá říci, že přilévání vody do alkoholu není ředění, ale zahušťování. Původně se u nás uváděl obsah v hmotnostních procentech, pak ale koncem 80. let si výrobci uvědomili, že si lidé často vybírají alkoholický nápoj podle obsahu alkoholu a objemová procenta vypadají lépe (číslo je větší). A tak gram alkoholu obsahuje 7,1 kcal, ale mililitr jen 5,6.
Litr pětiprocentního piva (většina běžných piv má spíše 4%) obsahuje tak 50 ml alkoholu, vynásobeno krát 5,6 = 280 kcal. Připomínám, že jde o litr. V "normální" jedné dávce (1 drink) - v jednom půllitru to je 140 kcal. Litr vína, pokud budeme uvažovat desetiprocentní (mívá 10-12%, červené více), pak obsahuje 100 ml alkoholu, t.j. 560 kcal. Láhve bývají spíš po 0,7 l, to pak bude 392 kcal/0,7 l. Jeden drink bývá 2 deci - 112 kcal/2 dcl.
V pivu a vínu není jenom alkohol, jsou tam i sacharidy.
V pivu jsou sacharidy v podobě sladu. Z toho, co jsem našel, to vypadá, že v půllitru je tak 10 gramů, takže 40 kcal. Pro půllitr piva můžeme tak uvažovat celkem 150 kcal/půllitr (ve výpočtu výše jsme uvažovali vícealkoholické pivo a toto se bude lépe pamatovat).
Ve víně jsou to jednoduché cukry. Vína jsou dokonce podle obsahu cukru klasifikována. Cukru se říká zbytkový, protože zbyde po tom, co se ostatní cukr přeměnil kvašením na alkohol.
Klasifikace vín podle obsahu zbytkového cukru v litru (Wikipedie).
suché: do 4 g
polosuché: 4–12 g
polosladké: 12–45 g
sladké: nad 45 g
My však uvažujeme v jednotkách nazvaných "drink", to je u vína 2 deci. Pak na drink polosuchého vína vychází 1-2 gramy cukru, čili skoro nic a můžeme stále počítat 110 kcal na drink.
Zde se přiznám, že jsem obsah sacharidů v alkoholických nápojích hledal jen obtížně. Narážíme tady na zajímavý informační folklór - na kdejaké potravině je napsáno kolik mikrogramů všelijakých nedůležitých prvků obsahují, ale na alkoholických nápojích až na procento alkoholu není napsáno NIC. Přitom v Česku vypijeme na osobu za rok 160 litrů piva a 15 litrů vína. To je 45 tisíc kilokalorií v pivu, 8400 kcal ve víně, celkem tedy 53 tisíc kilokalorií za rok. To by stačilo pokrýt kalorickou spotřebu jednoho člověka skoro na měsíc (25 dní při sedavém zaměstnání).
Přepočtem na rok jsem alkohol kaloricky trochu zdémonizoval. To je ale obvyklý statistický trik :-). Navíc jde o nežádoucí nadspotřebu. Pokud někdo vypije denně "zdravé" dva drinky, tak přijme 250-300 kcal, což by neměl být problém.
U vína a pak zvláště u piva ale přistupuje další faktor, a sice vysoký glykemický index těchto nápojů. Pivo je dokonce jediná potravina, která má vyšší glykemický index než glukóza. Jinými slovy - tyto nápoje zvyšují hlad.
To vysvětluje vystouplá břicha našich pivařů. Lidé si často myslí, že jsou způsobena zvětšeným žaludkem od velkého objemu piva (a musím se přiznat, že jsem si kdysi sám také nebyl jistý). Je to však tuk, který pochází z kalorií v samotném pivu i z potravin, které jsou snědeny v důsledku pití piva. Tuk je uložen mezi břišními orgány, čili je to navíc nebezpečný viscerální tuk, který vede k vysokému cholesterolu, ateroskleróze a cukrovce.
Jestli se při nebo po pití alkoholu ještě dále najíme, to je však už naše volba. Pro vztah alkoholu a nadváhy neplatí vždy přímá úměra. Existuje například studie na starších amerických hubených ženách, která ukazuje, že ztloustly použe ty, které alkohol nepily. (S touto informací ale zacházejte opatrně, není to doporučení léčit obezitu pitím alkoholu - více viz Wang 2010pdf.) Také těžcí alkoholici jsou nakonec hubení, protože jsou zdevastovaní.
Na závěr doporučovaná množství alkoholu. Přesněji řečeno množství alkoholu, která by neměla být překračována. Je to 30 gramů alkoholu pro muže a 20 gramů pro ženy na den. Toto množství pochází z Evropských doporučení pro léčbu hypertenze, ale jde obecně o množství obecně doporučované při zdravém životním stylu. V důsledku vyjadřování obsahu alkoholu v objemových procentech místo hmotnostních je přesný výpočet u jednotlivých nápoju bohužel trochu méně pohodlný. Hmotnostní procenta se vypočítají z objemových procent vynásobením hodnotou 0,79, nebo zaokrouhleně čtyřmi pětinami. V pětiprocentním pivu je tím pádem 40 gramů alkoholu v litru, v jednom drinku (v půllitru) 20. V desetiprocentním víně je 80 gramů v litru, v jednom drinku (2 deci) je 16 gramů. Vychází to tedy na 1, maximálně 2 drinky na den. U tvrdého alkoholu je jedním drinkem velký panák.
Rychlost jezení
Pokud se potrava přijímá pomaleji, tak se stačí vyplavit hormony zprostředkující pocit nasycení a příjem potravy není ve výsledku tak velký. Doporučuje se například nastavení kuchyňského časovače nebo jakéhokoliv budíku na 20 minut. Chang 2011
Spánek
Množství spánku může s obezitou a redukcí hmotnosti souviset dvěma způsoby: 1. Při nedostatku spánku se zvyšuje pocit hladu a to vede k přejídání. 2. Prodloužení spánku o jednu hodinu denně vedlo v nějaké studii k poklesu hmotnosti o 7 kg za rok. Vysvětlení je takové, že spánek nahrazuje jiné aktivity, které jsou třeba také lenošivé, ale díky bezvědomí člověk nepřijímá žádnou potravu :-). (Převážně dle Chang 2011)
Zelenina a ovoce
Při redukci hmotnosti se doporučují proto, že v jednotce objemu obsahují méně kalorií než cukry, tuky nebo bílkoviny. U ovoce ovšem pozor. Je sladké, takže v něm je cukr, a při ovocných dietách bylo zaznamenáno naopak i ztloustnutí.
Polévky
Polévky mohou při hubnutí prospět dvěma způsoby. Zpomalí jedení (viz Rychlost jezení a jako většina tekutin mají menší množství kalorií v objemu než základní živiny (viz Tekutiny). Chang 2011
Psychologická motivace
Zhubnutí do starých šatů. Vezměte svoje šaty, oblek nebo jiný starý oblíbený kus oděvu, který už neobléknete. Dejte si ho někam na oči a stanovte si úkol do něj zhubnout. Vyberte si nějaký ne moc těsný, aby byl úkol poměrně brzo splnitelný. Chang 2011
Slazené nápoje
K problematice slazených nápojů mám ostražitý postoj. Je to totiž oblíbené téma seriozních i poloseriozních článků. Přitom by jejich pití mohlo být lepší než pojídání knedlíků, protože ve stejném objemu obsahují méně kalorií (viz Tekutiny). Podezřívám, že jediný důvod k jejich vyčlenění z ostatních přijímaných potravin je jednoduchost instrukce při výživovém poradenství. Rada "nepijte nic sladkého" je jasná, kdežto "vynechte třetí rohlík nebo pátý knedlík" je přinejmenším divná, i když kalorický výsledek může být stejný. (vv)
Mé teorii odporuje údaj, že kalorie ze slazených nápojů obcházejí signální dráhu nasycení. V jedné studii zkoumaným osobám přilepšili o 450 kcal za den. Polovině dávali sladké želé a druhé polovině slazené nápoje. Pojídači želé nevědomky snížili příjem kalorií z ostatních zdrojů, konzumenti limonád však příjem neomezili a za 4 týdny přibrali 1,5 kg. Chang 2011
Užší sklenice
Při redukci hmotnosti může pomoci tvar nádob na tekutiny. Člověk totiž u širokých sklenic podhodnocuje jejich objem a nalévá do nich více. Dělají to i zkušení číšníci. Lepší jsou tedy vysoké štíhlé sklenice. Odhaduje se, že vypitých tekutin je o 25-30% méně. Platí to samozřejmě jen pro tekutiny, které mají nějakou kalorickou hodnotu. Chang 2011
Zelený čaj
Obsahuje katechiny, které údajně zvyšují spalování kalorií. Chang 2011
K látkám, které mají zvyšovat spalování kalorií mám podezřívavý přístup a zatím se pracovně domnívám, že neexistují. (vv)
Jíst doma, ne v bufetech
Pak by mělo být množství přijímaných kalorií menší. Tato rada pochází z amerického prostředí s jejich McDonaldy a dalším fastfoody, takže není jisté jestli to tak funguje i u nás. Chang 2011
Žvýkačka se silnou mátovou příchutí
Když jsem tuto radu poprvé viděl, tak jsem myslel, že samotné žvýkání má nějaký protižravý účinek. Oni to však mysleli tak, že silná mátová příchuť přebije chuť případné další potravy, která už nechutná tak dobře a tím pádem se jí tolik nesní. Chang 2011
Bohatá snídaně s proteiny. Viz Bílkoviny.
Menší talíř
Používání menšího talíře vede k nakládání menších porcí. V testech vedlo ke snížení denního příjmu o 100-200 kcal. Dotyční si přitom triku nevšimli a nebyli více hladoví a prý se to promítlo do zhubnutí o 5-10 kg. Chang 2011
Takto velkému úbytku hmotnosti těžko uvěřit nebo lze alespoň pochybovat, že to bylo kvůli talíři. Jinak v článku psali, že se má 12tipalcový talíř vyměnit za 10tipalcový. To ale znamená 25 cm místo 30 cm. Stále spíše jako přistávací plocha pro helikoptéru. :-) (vv)
Jak jíst méně v restauraci
Rozdělit se s přítelem.
Dát si předkrm místo hlavního jídla.
Dát si dětskou porci.
Odebrat polovinu jídla do krabičky s sebou ještě než se dá na talíř. Pozn. - balení nesnědeného jídla je třeba v USA běžnou službou.
Jez do polosyta
Lidé často jedí tak dlouho, dokud nejsou přecpaní. Kdo je hubený nebo se mu podařilo zhubnout, tak nejí do úplného nasycení. Uvedené české přísloví doporučuje nasycení na 50%. To je však zbytečně málo, v japonské Okinawě končí jíst, když jsou nasyceni tak na 80% a mají pro to dokonce zvláštní výraz - hara hachi bu. Chang 2011
Zázračné diety
Pro redukci hmotnosti je zásadní bilance příjem - výdej. Ostatní diety mohou být užitečné v tom, že koncentrují pozornost na kalorické hodnotě přijaté potravy a nutí k disciplíně. Vše ostatní je ale magie.
Frekvence jídel
Jediné, co snad může kromě bilance příjmu a výdeje hrát roli, je frekvence příjmu potravy během dne, čili na kolik dávek si svoji stravu rozdělíme. Zdá se, že sníme-li stejné množství potravy v menším počtu dávek (sníme toho hodně najednou při delších intervalech), tak přibíráme více. Jako by si tělo dlouhé intervaly mezi jídly vyložilo jako stav nouze a snažilo si co nejvíc energie uchovat.
Využívá se toho i v medicíně. Když se někomu podává potrava řízeně - což se stává, když se nemocný živí trubičkou zavedenou do žaludku nebo dále do střeva - tak přibere více, když se mu stejné množství potravy podá s přestávkami než při trvalém podávání rovnoměrnou rychlostí.
Je možné zhubnout jen někde?
Zejména klienti (klientky) fitness center přicházejí cvičit s představou, že se zbaví nadbytečných kil na předem vybraných místech - nejčastěji na stehnech a hýždích, také ale třeba na břiše nebo vzadu na pažích a podobně. Trenéři jim to příliš nevymlouvají, sami nevědí, jestli to náhodou není pravda. A proč by taky, když klient platí.
Odborníci však spíše věří, že hubnutí je rovnoměrné a tuku ubývá všude stejně. (Dívald 2010)
Budu mít ošklivé svaly?
Mužům jejich svaly většinou připadají hezké, takže se tato otázka týká spíše žen.
Odpovědí může být schéma vztahu mezi vytrvalostí a silou (Obr. 6). Váha činky nebo odpor stroje, zkrátka síla, rozhoduje o tom, kolik opakování cviku jsme schopni udělat a jestli cvičení bude rozvíjet sílu nebo vytrvalost. Kulturistické svaly vznikají při několika málo opakováních - řekněme do šesti. To je veliký rozdíl vůči aerobním aktivitám, u kterých jsou opakování desítky až tisíce.
Odpověď je tedy - ne. Aerobní cvičení nevede k budování svalů kulturistického typu.
Někteří odborníci nějaký vliv připouštějí - například dívka při spiningu si může vypracovat lýtka nebo hýždě. Roli by v tomto případě mohlo hrát založení cvičenkyně - může mít sklon sklon k silovému cvičení - a též genetické dispozice.
Jsou v sekci Živiny, léky,...
Motto. Pacienti přicházejí do lékáren 15x častěji pro léky na cukrovku než pro léky na obezitu i když v USA je 116 milionů lidí, kteří by je potřebovali ve srovnání s 30 miliony diabetiků. Přitom 5-15% redukce hmostnosti může zásadně změnit zdravotní stav. Jednou příčinou může být cena - některé tyto léky mohou stát i 200 dolarů za měsíc.
Nejprve preparáty stažené z trhu.
Sibutramin. Inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu. Stažen z trhu protože zvyšoval riziko onemocnění srdce.
Rimonaband. Blokátor endokanabioidního receptoru. Při klinických zkouškách se ukázalo, že způsobuje deprese.
V Čechách jsou nyní k dispozici léky tři - Orlistat, Adipex a naltrexon-bupropion pod názvem Mysimba. 4/2017
Orlistat. Orlistat®, Xenical®. Periferně působící inhibitor pankreatické lipázy. Blokuje vstřebávání tuku ze střeva. Dávkování - 3x120 mg. Je na předpis. Ale existuje i volně prodejný lék se slabšími tabletami (podává se 3x60 mg). Účinnost je asi 85% plné dávky, takže to není o tolik méně. U nás jeden z mála léků na obezitu. Problémem jsou průjmy a také brání vstřebávání vitaminů rozpustných v tucích. Pacient by si měl vzít multivitamín na noc. Kontraindikace - těhotenství, cholestáza, oxalátové močové kameny.
Adipex®. Chemická látka fentermin. Působí centrálně v mozku - hlad potlačující sympatomimetický amin. Jeden z mála přípravků na našem trhu. Současně jsme jedna z mála zemí, kde je k dipozici. Je relativně účinný, ale má řadu nežádoucích účinků, zejména psychických, mezi nimi i závislost. Nesmí se proto dávat déle než 3 měsíce. I proto vede k dlouhodobému úspěchu málokdy. Dr. Haluzík prakticky nepoužívá, možné použití snad u někoho, kdo potřebuje podpořit v krátkém období (Haluzík 2017). Existuje nebo existovala také v lékárnách připravovaná směs - Elsinorské prášky, ve které je fenmetrazin a kofein.
Naltrexon/bupropion. V USA od roku 2014 (Contrave®). V ČR (Mysimba 8mg/90mg®) od 9/2016, pacient platí plnou cenu - vychází to 2900 Kč na měsíc. Bupropion je inhibitor zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu, který se používá k léčení deprese a odvykání kouření. Naltrexon je antagonista opioidního receptoru používaný k léčení závislosti. Působí v mozku v centru hladu a dalších oblastech ovládající chování motivované odměnou. Lék potlačuje hlad, pacient má dobrou náladu, je nakloněn fyzickým aktivitám. U diabetiků mírně snižuje glykovaný hemoglobin, lipidy moc ovlivněné nejsou, po zhubnutí se zlepšuje HDL cholesterol. Důležitější ale je, že se nemění ani nic jiného - jako třeba tepová frekvence u jiných léků. Vhodným adeptem s spolupracující pacient. Například ten, komu se podařilo částečně zhubnout, ale pak se pokles hmotnosti zastavil. Vhodný u pacientů se současnou depresí a u těch, kdo si přejí přestat kouřit. U pacientů na antidepresívech by dr. Haluzík byl opatrný, i když to není jasná kontraindikace. Nevýhoda je cena - pacienti kvůli tomu často neberou maximální dávku. (Haluzík 2017) Dávkování - první týden 1 tbl denně, pak zvyšovat po týdnu do denní dávky 2x2 tbl. Vysadit, pokud se hmotnost po 12 týdnech nesníží o 5%. Možné nepříznivé účinky - bolesti hlavy, pocit na zvracení, zácpa, průjem - většinou vymizí v řádu dní až týdnů. U osob mladších 24 let dávat pozor na sebevražedné myšlenky. Kontraindikace - nesmí se dávat spolu s tzv. inhibitory MAO (patří k nim některá málo používaná antidepresíva), dále při poruše ledvin a jater a epilepsii, nekontrolované hypertenzi a těhotenství.
Studie, která proběhla v ČR na OB klinice v Praze. Bylo to 200 lidí, z toho 80% žen, průměrný věk 52 let, prům. BMI 38, hmotnost 110 kg. Úspěšné u 43% účastníků, shodili 12 kg za 6 měsíců, to je 10% hmotnosti. Zlepšil se také LDL cholesterol, glykovaný hemoglobin a krevní tlak. Nejčastější nežádoucí účinky - nauzea, zvracení, závratě, bolesti hlavy, sucho v ústech. Obtíže mělo jen 5% účastníků, s časem se také zmírňují. Neúspěšní - 5% vysadilo protože necítili efekt, 20% problémy s financemi, 20% nepřišlo z neznámých důvodů. (Info z konce roku 2018)
Americká FDA schválila pět léků pro léčbu obezity, čtyři z nich jsou nové. Orlistat, Phentermine-Topiramate (Qsymia®), Lorcaserin (Belviq®), Naltrexone-Bupropion (Contrave®) a Liraglutide. Indikace u všech stejná - BMI nad 30 nebo nad 27 s komorbiditami. 3/2017
Orlistat a naltrexon/bupropion jsou probrány výše.
Fentermin/topiramát. Qsymia® v USA, v ČR není (4/2017). Fentermin viz Adipex. Topiramát je antikonvulzant. Dávkování - 3,75/23 mg jednou denně, po dvou týdnech zdvojnásobit. Efekt se má vyhodnotit za 3 měsíce a když nemocný neshodil 3% hmotnosti, tak vysadit. Nepříznivé účinky - parestezie, motání hlavy, nespavost, zácpa, sucho v ústech. Opatrně v těhotenství, při glaukomu, inhibitorech MAO a hyperthyreoidizmu. KI - známý teratogen, před podáním se musí vyloučit těhotenství. Pak používat antikoncepci a jednou měsíčně provádět těhotenský test.
Lorcaserin. Belviq®. K dispozici v USA, v ČR není - 4/2017. Selektivní agonista serotoninu (receptor 5HT-2c) - stimuluje centrum hladu v mozku. Dávkování 10 mg 2x denně. Vysadit, pokud po 12 týdnech nezhubne 5%. Nepříznivé účinky - bolesti hlavy, točení hlavy, pocit na zvracení, sucho v ústech, zácpa. Při současném podávání léků na cukrovku hypoglykémie. Rizika - serotoninový/neuroleptický maligní syndrom pokud pacient bere další serotonergní nebo antidopaminergní léky. Opatrně při chlopenních vadách a selhání srdce, psychiatrických poruchách. Možnost priapizmu. Kontraindikace - těhotenství.
Liraglutid. V USA na cukrovku od roku 2012 (Belviq®, Saxenda®, Victoza®). Peptidový hormon. Původně byl určen na diabetes, ale vedlejším účinkem je i hubnutí. V USA schválen na léčení obezity 2014, v Evropě 2015, v ČR je k dispozici od října 2018. Vhodný u pacientů s prediabetem. Podává se injekčně (Medscape 9/2016). Dávkování - podkožní injekce jednou denně, začít s 0,6 mg, pak po týdnu zvyšovat po 0,6 mg (čili 5 týdnů) do celkové dávky 3 mg (u diabetu se dává 1,8 mg denně, čili skoro 2x méně). Efekt se má vyhodnotit po 3 měsících a vysadit, když pokles váhy nedosáhne 5%. Nepříznivé účinky - pocit na zvracení, další trávicí poruchy. Problém je jeho cena.(Haluzík 2017) Pozor na hypoglykémii, která může nastat při podání s dalšími léky na cukrovku, zejména inzulínem a sulfonylureou. Kontraindikace - karcinom štítné žlázy, vícečetný endokrinní nádor druhého typu, těhotenství, kojení.
Semaglutid. Podává se jen 1x týdně, je 2x účinnější (info z konce roku 2018).
Dále jsou uvedeny látky ve stadiu výzkumu.
Glifloziny. Nedávno zavedené léky na léčbu cukrovky, mají vliv i na pokles hmotnosti. I ČR se podílí na jejich testování (info z konce roku 2018).
Cholecystokinin. Peptid, který vzniká ve dvanáctníku, tlumí pohyb střev a v mozku vyvolává pocit sytosti.
Peptid uvolňující prolaktin. Objeven až v roce 1999. Působí na hlad podobně jako cholecystokinin. U peptidů je problém, že se nedají podávat ústy (jsou stráveny) a také nepřecházejí tzv. hematoencefalickou bariéru, čili se nedostanou do mozku. Ve stadiu pokusů jsou látky, které se podávají injekčně a jsou pozměněny, aby se do mozku dostaly (jsou lipofilnější).
BAIBA. Kyselina beta-aminoizomáslová. Většina tukových buněk u lidí jsou tzv. bílé, jen malá část je hnědých. Bílý tuk skladuje energii, buňky jsou prakticky výlučně zaplněny triglyceridy - tukem. V hnědém tuku však převládají mitrochondrie (a dávají mu asi hnědou barvu, ?). V hnědých buňkách je také regulační protein termogenin, který odpojuje spalování tuku od tvorby ATP, což je další rezervoár energie, rychleji využitelný než tuk. Výsledkem spalování je pak pouze teplo (a voda a CO2). V roce 2014 vyšla práce, ukazující, že se při aktivaci svalů vyplavuje jednoduchá aminokyselina - BAIBA - a ta přeměňuje bílé tukové buňky na hnědé a odbourává tuk, který se uložil v játrech. Myši, které v experimentu dostávaly BAIBA, byly podstatně méně náchylné k obezitě. To dává naději na léčbu dvou nejrozšířenějších civilizačních epidemií - kardiovaskulárních chorob a cukrovky. Proto je možné očekávat vysokou aktivitu farmaceutických firem a nové objevy v blízké době. (Ginter 2014pdf)
DHEA. Dehydroepiandrosteron. Mohl by mít vliv, ale jsou nutné další studie. Viz DHEA.
Zdroje:
1. Maletínská 2016 - Maletínská: Peptidy - naděje pro léčbu obezity, Vesmír 95, 510, 2016/9
2. Medscape 9/2016 - Obesity. 2016;24:1955-1961, 1832.
3. Haluzík 2017 - Naše cíle nejsou nijak maximalistické, Medical Tribune 01/2017
4. Medscape 2/2017 - Quick Takes: What You Need to Know About The 5 FDA-Approved Obesity Drugs. Medscape. Mar 02, 2017.
5. seminář firmy Pharma Swiss 3/2017
Převážně dle ACSM 2013.
Lidově se mluví o vysokém cholesterolu, ale je to trochu složitější. Cholesterol má jednotlivé složky - cholesterol špatný (LDL - z anglického low density lipids), který chceme aby byl co nejnižší, a cholesterol dobrý (HDL - high density lipids), kde jsme rádi, když je vysoký. Cholesterol patří mezi tuky, není to však jediný špatný tuk, který v krvi sledujeme. Další položkou jsou triglyceridy (zkratku TG můžete vidět na svém vyšetření krve).
Místo "vysoký cholesterol" se proto přesněji říká dyslipidémie (dys=špatně, lipid=tuk, haima= krev - z řečtiny). Nebo také hyperlipoproteinémie (hyper=moc, protein=bílkovina), protože tuky se v krvi vyskytují vždy navázané na speciální bílkoviny. Odtud zkratka HLP, kterou zas můžete vidět ve svém souhrnu diagnoz v lékařské zprávě. Dyslipidémie je snad výstižnější, protože u dobrého HDL cholesterolu vadí, když je nízký.
Těžké formy dyslipidémie jsou většinou vrozené. Může se však stát, že i celkem výrazné dyslipidémie jsou důsledkem něčeho jiného (v zásadě to může být hlavně jiná nemoc nebo lék). Například podstatné zvýšení LDL může způsobit nedostatečná funkce štítné žlázy nebo onemocnění ledvin zvané nefritický syndrom. Vysoké hladiny triglyceridů zas může způsobovat cukrovka nebo podávání anabolických steroidů (budování svalů u kulturistů).
Uvádí se, že dyslipidémie je jedním z hlavních modifikovatelných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Jinými slovy, je to jedna z věcí, kterou můžeme ovlivnit, abychom nedostali infarkt, mozkovou příhodu a další KVO. Toto poznání, spolu s rozvojem léků "na cholesterol" - statinů, vedlo v poslední ke snížení výskytu KVO až o 30%. To je údaj z USA z roku 2006, u nás to nejspíš s malým zpožděním bude obdobné.
V následující tabulce jsou normy pro jednotlivé lipidy:
| norma | |
| Celkový cholesterol | do 5 |
| LDL cholesterol | do 3 |
| HDL cholesterol | nad 1 |
| Triglyceridy (TG) | do 2 |
Jsou to zaokrouhlené hodnoty vhodné k zapamatování. Viz též telefonní číslo zdravého srdce. Skutečné hodnoty bývají například u celkového cholesterolu a LDL cholesterolu o nějaké desetinky vyšší (pro majitele optimističtější), též se různí mezi laboratořemi.
Cílem léčby je především normalizace LDL cholesterolu. Výše uvádíme normální hodnotu do tří. Při zvýšeném kardiovaskulárním riziku se však doporučuje snižovat LDL cholesterol ještě více. Existuje také norma založená na celkovém cholesterolu (Rosolová 2016).
| Riziko úmrtí na KVO do deseti let | Hodnocení | LDL cholesterol | Celkový cholesterol |
| pod 1% | nízké | <3 | <5 |
| 1-5% | střední | ||
| 5-10% | vysoké | <2,5 | <4,5 |
| nad 10% nebo známé KVO | velmi vysoké | <1,8 | <4 |
Viz riziko podle modelu SCORE.
Až donedávna se lidem doporučovalo, aby drželi na cholesterol dietu. A až podle efektu se případně nasazovaly statiny. Toto už neplatí, protože se ví, že dieta na vysoký cholesterol není účinná.
V USA mají komisi, která v intervalu několika let vydává vždy znovu Američanům doporučení co mají jíst. Tato komise pak předává svoje závěry ministerstvu zdravotnictví a ministerstvu zemědělství USA a ty je oficiálně vyhlašují národu aniž by na závěrech komise něco měnily. V úporu 2015 tato komise došla k závěru, dieta s omezením cholesterolu nemá žádný vliv a nemá smysl ji nemocným doporučovat. Tato praxe přitom trvá od 60. let, tzn 50 let. U zrodu tohoto omylu byl uznávaný americký odborník na výživu, který svou autoritou názor prosadil. Dodatečně se přitom zjistilo, že si při studiu tzv. Středozemní diety, o kterou se opíral, vybral období roku, kdy lidé jedli odlišně, měl malý počet studovaných osob atd. Ginter 2015
Další dva nástroje jsou redukce hmotnosti a pohyb a ani ony nemusí stoprocentně fungovat. Redukce hmotnosti bývá účinná na triglyceridy při cukrovce, na samotný cholesterol nemusí mít velký vliv. I zvýšená fyzická aktivita se nemusí nutně projevit snížením cholesterolu.
Velmi dobře účinné jsou vždy léky - tzv. statiny.
O fyzické aktivitě bylo řečeno, že hladinu cholesterolu nemusí snížit, přesto se na ni klade velký důraz. Úlohou fyzické aktivity je potlačení rizika jiným způsobem. Tzn. cholesterol se nesníží, ale šance onemocnět se zmenší (a popravdě řečeno, nevíme přesně jak fyzická aktivita toto způsobuje). V případě nadváhy pak pomoc s její redukcí.
Při zátěžovém testování je třeba myslet na to, že tito jedinci mohou mít skrytou ischemickou chorobu srdeční.
Jednoduše vzato mají lidé s vysokým cholesterolem cvičit stejně jako zdravá populace. To se pak samozřejmě - kromě aerobního cvičení - vztahuje i na posilování a cvičení flexibility. Pouze v případě, že mají nadváhu, tak se na ně vztahují doporučení pro osoby s nadváhou, doporučení snížit hmotnost je však důraznější. Jen tedy pro zopakování - aerobní cvičení má být absolvováno 5 a více dní v týdnu (k maximalizaci kalorického výdeje). Intenzita cvičení má představovat 40-75% rezervy tepové frekvence (viz %TFrez) což je stejné jako rezerva spotřeby kyslíku (viz %VO2rez). Trvání - 30-60 minut denně, při redukci váhy 50-60 minut a více. Tato denní dávka se může poskládat z jednotlivých cvičení trvajících alespoň 10 minut. Tato doporučení jsou tedy stejná jako pro redukci hmotnosti, tzn. 200-300 minut za týden. Tento objem cvičení vede ke spálení 2000 a více kilokalorií za týden.
Vzhledem k častým dalším přidruženým chorobám (diabetes, hypertenze,...) může být nutné předchozí doporučení modifikovat. Osoby, které berou léky ke snižování lipidů (statiny - inhibitory HMG CoA reduktázy), mohou mít sklon ke svalovým poraněním a snížené síle a bolestivosti svalů (myalgii).
Zlepšování krevních lipidů může trvat několik týdnů až několik měsíců v závislosti na výchozích hodnotách, intenzitě cvičení a podobně. ACSM 2009
Neboli vysoký krevní tlak.
Zpracováno dle ACSM 2009 a Mancia 2013.
Letos (2013) v červnu Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) a Evropská kardiologická společnost (ESC) uveřejnily nová doporučení pro léčbu vysokého krevního tlaku (předtím byly 2007). Neobvyklé na tom je, že předběhly analogické americké instituce, jejichž doporučení se ale také očekávají později tento rok.
Význam hypertenze. Je to významný rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění (infarkt, mozková příhoda, náhlá smrt, srdeční selhání a uzávěry tepen končetin) a konečné stadium selhání ledvin. Výskyt a závažnost těchto nemocí jsou přímo úměrné tíži hypertenze - každé zvýšení systolického tlaku o 20 mm Hg nebo diastolického o 10 mmHg zvyšuje riziko dvojnásobně.
Měření krevního tlaku má pevné zásady.
1. Klient by 30 minut před měřením neměl kouřit a pít kávu.
2. 3-5 minut před měřením klient sedí. Má takovou židli nebo křeslo, aby se mohl opřít zády a měl opřené i paže. Nohy jsou pohodlně opřeny o zem.
3. Manžeta se omotá kolem paže ve výši srdce. Jsou i tonometry, které se omotávají kolem zápěstí, tam je o to důležitější dávat pozor aby manžeta byla ve výši srdce, protože zápěstí snáze umístíme do jiné úrovně.
4. Nafukovací část manžety by měla obepínat alespoń 80% obvodu paže - u velkých lidí je nutno použít větší manžetu. Standardní manžeta tonometru je 12–13 cm široká and 35 cm dlouhá. Je však třeba mít připraveny manžety i pro tenčí či silnější paže.
5. Fonendoskop se položí na pažní tepnu v loketní jamce a manžeta se nafoukne o 20 mmHg nad tlak, při kterém vymizí zvuk pulzu ve fonendoskopu.
6. Tlak se upouští rychlostí 2-5 mmHg za vteřinu.
7. STK je hodnota při které se objeví zvuk pulzu ve fonendoskopu, DTK je hodnota, při které se zvuk pulzu ve fonendoskopu oslabí.
8. Měří se nejméně dvakrát, s odstupem minimálně jedné minuty. Poprvé se měří tlak na obou pažích, dále se měří již jen na paži s vyšším tlakem. Při podezřele vysokých nebo nízkých hodnotách je třeba měření opakovat.
Diagnóza hypertenze se stanoví až na základě nejméně dvou návštěv, kdy byl vysoký tlak naměřen.
Měření se opakuje víckrát při arytmii, například fibrilaci síní. U starších lidí, diabetiků se měří tlak i vestoje. Zaznamenává se i srdeční frekvence.
Klasifikace hypertenze zůstává stejná, i když je závislost zdravotních komplikací na výši tlaku kontinuální. Nějaké hranice tak přesně vzato neexistují. V praxi se však zařazování podle stupně hypertenze stále užívá, protože usnadňuje diagnostiku a léčení. Stejná klasifikace platí pro dospělé i seniory. Děti a dospívající mají klasifikaci jinou (zde neuvedenou).
| Optimální tlak | <120 | <80 |
| Normální tlak | <130 | <85 |
| Vyšší normální tlak | 130-140 | 85-90 |
| Lehká hypertenze (stupeň 1) | 140-160 | 90-100 |
| Střední hypertenze (stupeň 2) | 160-180 | 100-110 |
| Vysoká hypertenze (stupeň 3) | ≥180 | ≥110 |
úplně přesně patří horní hranice intervalu již do vyššího stupně (správně 130-139 místo 130-140 atd.)
Výše zmíněná přímá úměra tlaku a rizik začíná už od tlaku 110-115/70-75, takže by bylo dobré o takto nízký tlak usilovat. Proto se do tabulky klasifikace hypertenze dostala poněkud nepochopitelná kategorie - Optimální tlak. Proč by normální tlak neměl být současně optimální? Odráží to ale fakt, že takto nízký tlak je většinou obtížně dosažitelný, a velká skupina osob by pak dostala nálepku hypertenze.
V praxi v nedávné minulosti se také ukázalo, že někdo byl nízkým tlakem ohrožen. Byly to pravděpodobně osoby, které měly tepny některých orgánů zúžené (ve většině případů aterosklerózou). To je nejhorší nebo alespoň nejlépe pozorovatelné u mozku (ztráty vědomí, při delším působení zhoršení duševní činnosti).
U zdravých lidí by tedy bylo ideální usilovat o tlak 110-115/70-75 a u osob ze zúženými tepnam udržovat tlak vyšší. V praxi ale bohužel není známo, kdo má kde jaké tepny zúžené a nelze to ani u všech zjišťovat. A i kdyby bylo, tak není jisté jak vysoký by ten tlak vlastně měl být.
Zmatky a komplikace při usilování o velmi nízký tlak nestojí za to a EHS proto v letošních (2013) doporučeních cílovou hranici pro systolický tlak zvyšuje a sjednocuje. Všichni by měli být léčeni tak, aby jejich systolický tlak byl pod 140 mmHg.
I nyní mohou lékaři dle svého uvážení u jinak zdravých osob snižovat tlak ještě více. Doporučení obsahují podrobný algoritmus pro zhodnocení rizik a u koho by to tedy mělo být.
Léčení zahrnuje změny životního stylu, které jsou doporučovány vždy a to i u vyššího normálního tlaku. Když to nestačí, tak se přidají léky. Pak je otázka, jak dlouho s nasazením léků čekat. U lehké hypertenze to může být několik měsíců, u těžších forem jen pár týdnů.
Změny životního stylu zahrnují dietní opatření, pohyb a je-li třeba redukci hmotnosti a nekuřáctví.
Většina principů zdravého životního stylu platí všeobecně, ne tedy jen u hypertenze.
Dieta. Smyslem diety je snížení kalorického příjmu (kvůli nadváze), příjem nenasycených tuků (kvůli cholesterolu v krvi), omezení soli a alkoholu.
Snížení kalorického příjmu. Za prvé se omezuje množství tuků. To proto, že gram tuku obsahuje dvakrát více kalorií než gram sacharidů nebo bílkovin. Za druhé je to nahrazení části potravin zeleninou a ovocem. Zelenina většinou neobsahuje kalorie žádné. U ovoce pozor - když je sladké, tak v něm je samozřejmě cukr - a bylo popsáno i tloustnutí po dietě se spoustou ovoce. Zeleniny a ovoce by mělo být 300-400 g za den.
K přímu zeleniny a ovoce jsou kromě nízké kalorické hodnoty ovšem ještě další důvody. Je to třeba vláknina, vitamíny a spousta dalších užitečných látek, o mnohých toho zatím ani moc nevíme.
Skladba přijímaných tuků. V krvi podporuje tvorbu aterosklerózy špatný cholesterol (LDL) a tuky zvané triglyceridy (TG), dobrý cholesterol (HDL) má být naopak co nejvyšší. Tomu napomáhá omezení potravin s cholesterolem a konzumace ryb nejméně dvakrát týdně.
Jsou také uvedena doporučení pro změnu životního stylu a odhad, jaké snížení systolického tlaku lze při jednotlivých opatřeních očekávat:
| Opatření | snížení systolického tlaku (mmHg) |
| Omezení soli* | 4-5 |
| Redukce hmotnosti o 5 kg** | 4 |
| Cvičení | 7 |
| Celkem | 15-16 |
*normálně člověk přijímá 9-12 gramů za den. Při omezení je doporučeno přijímat 5-6 gramů za den, u zdravého člověka vede takovéto omezení soli k poklesu o 1-2 mmHg, u hypertonika - jak je uvedeno v tabulce - o 4-5 mmHg
**sice se s jistotou neví, jaké je správné BMI, ale doporučuje se snížit BMI na 25 kg/m2 a obvod pasu pod 102 cm u mužů a u žen pod 88 cm.
Alkohol. Doporučení praví, že množství přijímaného alkoholu je přímo úměrné hypertenzi. To je v rozporu s informací, že malá množství alkoholu jsou prospěšnější než úplná abstinence. Doporučení koneckonců nedoporučují abstinenci, ale omezení alkoholu na max. 20-30 g etanolu na den pro muže a 10-20 g pro ženy (nebo 140 g alkoholu za týden pro muže, 80 g pro ženy). Jde o 1-2 tzv. drinky denně (1 drink - 1 pivo nebo 2 deci vína nebo 1 panák). Norma ovšem nezohledňuje hmotnost, a to je jistě nepřesné.
Mancia 2013 cituje studii PATHS, ve které došlo při omezení alkoholu po 6 měsících k poklesu tlaku o cca 1 mmHg. To není nijak závratné, ale každý milimetřík dobrý. Také by bylo třeba se podívat do původní studie, jak velká byla spotřeba alkoholu před a po intervenci.
Pro nebezpečí vzniku alkoholové závislosti není možné abstinentům pití alkoholu doporučovat. Ale jinak je pití malého množství alkoholu opravdu nejlepší.
Více se v nových doporučeních zdůrazňuje měření tlaku mimo zdravotnické prostředí, kde se často naměří falešně tlak vyšší.
Zapamatování základních hodnot pro správný životní styl usnadní pomůcka telefonní číslo zdravého srdce.
Co se týče léků, tak jsou v popředí jejich kombinace, protože málokomu stačí jen jeden lék. Přitom příznivý účinek závisí na míře snížení tlaku, nikoliv na druhu léku. Není žádný žebříček, který nabádá, v jakém pořadí se jednotlivé skupiny léků mají nasazovat. Léky se vybírají (nebo spíše vylučují) podle nepříznivých účinků a vzájemného působení.
Hlavní skupiny léčiv pro hypertenzi jsou diuretika, betablokátory, blokátory kalcia, ACE inhibitory a blokátory receptoru pro angiotenzin II.
U více léků se doporučuje kombinace thiazidových diuretik s blokátory angiotenzinového receptoru nebo kalciovými antagonisty nebo ACE inhibitory. Další možností jsou antagonisté kalcia s ACE inhibitory. Nevhodné jsou ACE inhbitory s blokátory receptoru pro angiotenzin II nebo přímými inhibitory reninu, protože způsobují hyperkalémii a renální selhání.
Nová metoda je renální denervace, kdy se z třísla zavede katétr do ledvinných tepen, které se po celém obvodu "popálí". Tím se zničí vegetativní nervy ve stěně tepny, které vedou do ledviny a tím dojde ke snížení tlaku. Metodu je třeba teprve posoudit a zejména prokázat, že se takto snížený tlak skutečně promítne do snížení nemocnosti a úmrtnosti na kardiovaskulární choroby.
Zpracováno dle ACSM 2009.
Většina lidí nemusí před zahájením cvičení konzultovat svého lékaře ani když mají neléčenou hypertenzi (systolický tlak ≥ 140, diastolický ≥ 90) za předpokladu, že plánují cvičení o lehké až střední intenzitě, tzn. na 40-60% tepové rezervy (TFrez) a méně. Dalším samozřejmým předpokladem je, že podnikají kroky ke korekci hypertenze, tzn. nejspíše navštíví svého lékaře.
Klidový systolický tlak ≥ 200 mm Hg a/nebo diastolický ≥ 110 jsou relativní kontraindikace zátěžového testování.
Pokud se testuje kvůli cvičebnímu programu, tak se léky nevysazují. Pokud se testuje například kvůli zjištění ischemické choroby srdeční, tak se, po dohodě s lékařem, ráno neberou.
Zátěžový test by se měl přerušit, pokud je systolický tlak ≥ 250 mm Hg nebo diastolický ≥ 115 mm Hg.
Vliv léků na hypertenzi. Betablokátory mohou snižovat dosahované TFmax a VO2max (nebo našlapané watty při prosté ergometrii). Diuretika mohou snížit hladinu draslíku (kalia) nebo jiných minerálů a způsobit srdeční nepravidelnosti nebo i falešně pozitivní zátěžový test (vznikne nesprávný dojem, že osoba má postižené věnčité tepny).
Základem doporučení jsou doporučení pro zdravé osoby. K cvičení při hypertenzi patří jen pár malých modifikací a poznámek.
Cvičením se dá opravdu hypertenze zlepšit. Při dlouhodobém cvičení se dá očekávat snížení tlaku o 5-10 mmHg.
K určitému poklesu dochází hned po cvičení. To může působit příznivě na motivaci. Souvisí s tím ale jedna komplikace - viz dále.
Mdloba po cvičení. Pokud se na hypertenzi podávají léky a tyto léky působí prostřednictvím rozšiřování cév (alfa blokátory, blokátory kalcia, další vazodilatátory*), tak může dojít k prohloubení tohoto poklesu tlaku. To se v krajním případě může projevit i omdlením. Prevencí by mělo být dodržování poslední zotavovací fáze cvičení (5-10 minut na 40-60% TFrez). Při mdlobě je první pomocí uložení do horizontální polohy se zdviženýma nohama, stav by se měl bez problémů brzo upravit.
*Z hlavních léků na hypertenzi (diuretika, betablokátory, blokátory kalcia, ACEI a sartany) se to tedy týká jen blokátorů kalcia, i když část účinku ACEI a sartanů je také z roztažení cév. Ostatní vazodilatačně působící léky jsou daleko méně užívané, dle potřeby budou doplněny.
Dále jsou zde hraniční hodnoty tlaku, kdy se cvičení nezahajuje - nad 200/110. A pak hodnota, kterou by bylo dobré při cvičení alespoň dlouhodobě nepřekračovat - 220/105.
Posilování je doporučováno všem zdravým lidem 2x týdně. Při hypertenzi se doporučuje vyhýbat tzv. Valsalvovu manévru, čili usilovné práci při zadrženém dechu - výrazně se při něm zvyšuje tlak. To se stane nejspíše při zvedání břemene.
S věkem stoupá, muži mají vyšší než ženy. Normy jsou různé. Nejméně propracovaná normá říká, že za hypertonickou reakci se považuje vzestup systolického tlaku na 210 a více, u žen na 190 a více. Jiný zdroj říká, že vzestup na 230 a více znamená 2,5x vyšší riziko infarktu. Další možností ohodnocení je vzoreček TKSKmax = TKSklid + (zátěž na ergometru ve wattech.kg-1 * 30). A konečně Daida 1996 vyrobil tabulku podle věku a zátěže naměřenou na jinak zdravých lidech. Není jednoty v tom, jak s informací o tlakové reakci při zátěži naložit při terapii hypertenze. (Stejskal 2009)
Synomem je velmi podobné slovo - arterioskleróza, kde skleróza také znamená tvrdnutí, ale první část má zcela jiný slovní základ. Atero pochází od ateromu, což je označení pro hmotu z tuku a vaziva, která uzavírá tepnu (též ateromový plát), kdežto arterio je od artérie, což znamená tepna.
Pojem ateroskleróza se prakticky kryje s pojmem kardiovaskulární onemocnění.
Kardiovaskulární onemocnění je snad ne zcela šťastné, ale používané označení pro nemoci a obtíže způsobené aterosklerózou. Ateroskleróza způsobuje problémy tím, že zužuje tepny, což vede k nedokrevnosti orgánů. Na velkých tepnách, prakticky výlučně na aortě, způsobuje z neznámých důvodů naopak rozšíření (= aneuryzma), které pak vede k prasknutí tepny a většinou smrtelnému krvácení.
Ateroskleróza na srdci postihuje koronární (=věnčité) tepny, což má za následek anginu pektoris (bolesti na srdci, často jen při pohybu) nebo infarkt. Infarkty jsou u nás i jinde významnou příčinou nemocnosti a úmrtnosti, tím se srdce dostalo do názvu celé skupiny - kardiovaskulární onemocnění.
Základní princip, jak ateroskleróza škodí, je však stejný i jinde v těle - orgánům chybí přívod krve. Velkým problémem to je v případě nedokrevnosti mozku - vzniká mozková příhoda. Zúžení tepen končetin může vést k bolestem při chůzi až k nutnosti amputace. Zúžení tepen kteréhokoliv orgánu může způsobit problémy.
Pojem kardiovaskulární je nešťastný proto, že ne každé onemocnění srdce je způsobeno cévami (=vaskulární). A dále, že cévy zahrnují tepny i žíly, a přitom se nám jedná jen o tepny. A u tepen jen u postižení aterosklerózou. I když je pravda, že tepny postihují další nemoci jen výjimečně.
Ateroskleróza nemá jednu příčinu, nebo o tom aspoň nevíme. Zato víme, které okolnosti a choroby ji zhoršují. Těm říkáme rizikové faktory. Patří k nim vysoký věk, mužské pohlaví, kouření, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, cukrovka, obezita. Při výpočtech se jako rizikový faktor chová i věk.
Při ateroskleróze jde o ukládání tuku do tukových plátů ve stěně tepen. Můžeme si tedy představit, že toto ukládání bude větší při vyšším cholesterolu. Vyšší krevní tlak bude intezivnějí vtlačovat tuk do tepenné stěny. Kouření poškozuje cévní stěnu a plát tam pak snadněji vznikne. Cukrovka ovlivňuje vznik složitěji - glykémie například podporuje tvorbu vaziva v plátu a zhoršuje cholesterol. Zato však je z rizikových faktorů nejhorší - riziko může vzrůst až 5x. Ženské hormony po dobu plodnosti proti ateroskleróze chrání, po menopauze se riziko blíží mužům. Věk vystupuje v modelech logicky jako rizikový faktor, protože představuje dobu, po kterou mohly ostatní "opravdové" rizikové faktory působit. Obezita se prosazuje asi převážně prostřednictvím ostatních rizikových faktorů - vede totiž k hypertenzi, vysokému cholesterolu a diabetu (poslední 2 faktory zejména kvůli břišnímu tuku).
Prostým pozorováním tabulek SCORE lze odvodit, že dvojnásobně riziko zvyšuje kouření, zvýšení systolického tlaku o 40 mmHg, zvýšení celkového cholesterolu o 4, věk vyšší o 5 let. Muži mají trojnásobné riziko než ženy, po menopauze dvojnásobné. Z údajů mimo studii SCORE je známo, že diabetes zvyšuje u mužů riziko 2-3x, u žen 4-5x. Model SCORE neobsahuje nadváhu jako rizikový faktor, snad z výše uvedených důvodů.
Je známo, že z kardiovaskulárních příhod končí třetina smrtí. Jelikož SCORE předpovídá jen úmrtí na KVO, tak je k odhadu výskytu všech KVO třeba výsledek kalkulace SCORE vynásobit třemi.
Metabolický syndrom se nazývá stav, kdy je přítomno tzv. smrtící kvarteto - břišní obezita, cukrovka, dyslipidémie a hypertenze. Existuje řada vzájemně se lišících definic. Majitele kombinace ohrožuje smrtí, zvláště na kardiovaskulární onemocnění. Existuje názor, že jednotka není potřebná, že současný výskyt těchto faktorů má stejný důsledek jako prostý součet rizik uvedených faktorů odděleně. Jindy se uvádí, že například břišní obezitu i cukrovku způsobuje stejná příčina (nemoc, geny,..) (Svačina 2008).
Framinghamská studie je zatím nejvýznamnější epidemiologickou studií aterosklerózy na světě. Byla započata již v roce 1948 a účastníky byla většina obyvatel Framinghamu - malého města poblíž v Bostonu v USA.
Evropské kardiologické společnosti vyvinuly v rámci tzv. projektu SCORE výpočet ohrožení na základě znalosti rizikových faktorů. Byla k tomu použita národní data z velké řady evropských zemí, a tak můžeme mít jistotu, že výpočet lze použít i u české populace. Národní data mají výhodu, že podklady pro výpočty představují velké množství osob. Ale nevýhodu, že bylo možno použít jen několik málo údajů.
Proto výpočty například pracují jen s úmrtností, protože údaje o úmrtích jsou zaznamenávány mnohem spolehlivěji než údaje o pouhé nemoci. Z různých studií se však ví, že nefatálních kardiovaskulárních příhod je zhruba dvojnásobek než fatálních.
Výpočty pracují jen věkem, cholesterolem, krevním tlakem a údajem o kouření. To je výhodné, protože hodnocení je pak jednoduché. Riziko se vyhledává relativně jednoduše v barevných tabulkách rizika SCORE. Viz např. stránky Státního zdravotního ústavu, kde si to můžete zkusit, výsledek by měl být stejný. Vliv různých hodnot si také můžete zkusit na našem kalkulátoru.
Výsledkem z kalkulátoru je riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění za deset let vyjádřené v procentech. Kvůli léčebným doporučením se spočtené riziko hodnotí slovně ve čtyřech kategoriích jako nízké, střední, vysoké a velmi vysoké.
Podle kategorie je pak například doporučován horní strop pro LDL cholesterol. Horní hranice udávaná laboratoří, která je kolem tří, platí jen pro střední riziko, při vyšším riziku se cholesterol "stlačuje" více, aby se celkové riziko srovnalo (viz Vysoký cholesterol) (Catapano 2011).
U hypertenze zase riziko SCORE v závislosti na výšce tlaku určuje jestli se například nasadí léky a jak dlouho se s tím bude čekat (Mancia 2013).
Hodnocení rizika:
| Riziko úmrtí na KVO do deseti let | Hodnocení |
| pod 1% | nízké |
| 1-5% | střední |
| 5-10% | vysoké |
| nad 10% nebo známé KVO | velmi vysoké |
Riziko se také - bez ohledu na výpočet - pokládá za velmi vysoké v těchto případech:
1. Známé kardiovaskulární onemocnění - prodělaný infarkt, koronární angioplastika nebo bajpas, mozková příhoda, nemoci tepen dolních končetin. Nebo ateroskleróza prokázaná neinvazivním (ultrazvuk - třeba krčních tepen) nebo invazivním vyšetřením (například koronarografie).
2. Diabetes II. typu, diabetes I. typu s orgánovým poškozením (mikroalbuminémie, oči,..)
3. Středně až středně těžké poškození ledvin, glomerulární filtrace pod 1 ml/sec (pod 60 ml/min).
Při několika základních rizikových faktorech jsou tedy opominuty další okolnosti, které mohou riziko měnit. Nejzávažnější je to asi u cukrovky, o které se ví, že u mužů zvyšuje riziko 2-3x a u žen dokonce 4-5x. Přitom se většinou jedná o tu hodnější cukrovku, co na ni stačí prášky bez inzulínu. (Je také častější, objevuje se ve vyšším věku, často v souvislosti s obezitou.) Není však součástí modelu, protože spolehlivé údaje o cukrovce nebyly k dispozici.
Proč přesně není součástí modelu obezita, to nevím. Buď nebyly jak u cukrovky údaje k dispozici, nebo se nadváha prosazuje prostřednictvím hypertenze, vysokého cholesterolu a diabetu a v modelu už skutečně nemusí být.
Jak již bylo výše zčásti naznačeno, tak riziko může být ve skutečnosti vyšší. Jsou to tyto nemoci a stavy - sedavý způsob života, břišní typ obezity (obvod pasu - muži nad 102, ženy na 88 cm) a sociálně nízký status. Z laboratorních hodnot to jsou vysoké triglyceridy, fibrinogen, apolipoprotein B, lipoprotein A a CRP nebo nízký HDL cholesterol. Dále je to předčasný výskyt KVO u přímých příbuzných. Předčasný znamená před 55 rokem u mužů a před 65 rokem u žen (týká se příbuzných). Tento výskyt zvyšuje riziko u mužů 2x, u žen 1,7x. Skrytě zvýšené riziko se také může vyskytovat při izolovaně extrémně zvýšeném jednom faktoru - to se může týkat tlaku nebo cholesterolu.
Autoři uvádějí, riziko může být naopak nižší než spočtené u vysokého HDL cholesterolu nebo při dlouhověkosti v rodině.
Dokumenty se zachovaly macešsky při posuzování vlivu pohybové aktivity, což je vedoucí téma tohoto dokumentu. :-) Že má pohyb příznivý vliv mimo vlastní model (skutečné riziko je nižší než spočtené), se dá jen odvodit z negativní formulace, že sedavý způsob života riziko zhoršuje (opět nad spočtenou hodnotu).
Ještě několik poznámek k věku. Vlastní pozorování - model se "zasekne", když se do kalkulátoru zadá věk nižší než 20. Od 20 do 30 model počítá, ale výsledkem je většinou nula. Autoři modelu uvádějí, že je určen především pro osoby od 45 do 65 let. Což je asi třeba chápat tak, že pro toto věkové období bylo nejvíce údajů a výsledky tak budou nejlépe odpovídat.
Na velký vliv věku je třeba dát pozor. U mladých osob s rizikovými faktory může na základě nízkého spočteného rizika dojít k zanedbání preventivních opatření. U starších jinak převážně zdravých osob může naopak dojít například ke zbytečnému podávání léků při hraničně vyšším cholesterolu a podobně. Osobně si myslím, že toto není v doporučeních dobře vyřešeno nebo to nejspíše ani není známo. Můžeme se například domnívat, že mladý člověk s vysokým cholesterolem a tlakem opravdu může důslednější léčbu trochu odložit a podobně.
Conroy 2003, Catapano 2011, Mancia 2013
Ke snadnějšímu zapamatování některých hodnot důležitých pro správný životní styl byla vymyšlena mnemotechnická pomůcka - telefonní číslo zdravého srdce. Je to 035 140 530, což znamená:
0 – nekouřit 3 – 3km chůze denně nebo 30 minut fyzické aktivity střední intenzity 5 – 5 porcí ovoce a zeleniny denně 140 – systolický krevní tlak nižší než 140 mm Hg 5 – celkový cholesterol nižší než 5 mmol/l 3 – hladina LDL cholesterolu nižší než 3 mmol/l 0 – vyhnout se nadváze a cukrovce
K tomu dodáme, že normy pro cholesterol jsou ještě nižší při zvýšeném kardiovaskulárním riziku.
Výduť (odborně aneuryzma) znamená rozšíření a aorta je nejtlustší tepna v těle - od srdce až po rozdvojení v pánví má normálně průměr 2-3 cm (s věkem stoupá). Výduť nebo aneuryzma břišní aorty je tedy širší místo či boule na břišní části aorty. Stěna tepny je roztahována (či trhána) silami podléhajícími LaPlaceovu zákonu, tzn. závisí přímo úměrně na tlaku v tepně a poloměru cévy. Z toho plyne, že jakmile se objeví tendence k rozšiřování, tak už stav vede nezadržitelně k prasknutí aneuryzmatu - poloměr je totiž stále větší a tlak tím pádem také.
Je vypozorováno, že výduť je třeba operovat, když má průměr 6 cm nebo větší.
S tím, jak je lépe dostupné ultrazvukové vyšetření, tak přibývá lidí, kterým je výduť náhodně zjištěna. Pokud je průměr menší než 6 cm, tak se postižený opakovaně vyšetřuje a operace se provádí až aneuryzma této velikosti dosáhne.
Žádná dosavadní studie nenalezly lék, který by zvětšování zpomalil.
Není také jasné, jestli postižení mohou cvičit. Při cvičení se totiž zvyšuje krevní tlak - a někdy dosti značně, což by mohlo přispět k rychlejšímu zvětšování. Přitom není dobré nemocným zbytečně odpírat fyzickou aktivitu, protože prakticky všichni mají aterosklerózu a vysoký krevní tlak, součástí jejichž léčení pohyb je a ten má řadu dalších příznivých účinků.
Ze standfordské studie publikované tento rok (2013) vyplývá, že cvičení nevadí a zvětšování aneurymatu na něm nezávisí. Průměrná doba sledování byla 2 roky (ne tak moc) a účastníci cvičili docela dost (2000 kcal/týden). (poznámky ke studii viz Myers 2013 in SMSpdf,pozn)
Cvičení a pohyb podporuje dobrý spánek, i když to zní jako z čítanky. Zatím jsem se nesetkal s doporučeními odborných společností jak konkrétně cvičit při nespavost. Rady ale dosti jistě dobře pokrývají obecná doporučení pro cvičení zdravé dospělé populace.
Proto jen krátké poznámky (z Martin 2012). Cvičení těsně před spaním může bránit usnutí. Platí to pro velmi intenzivní pohyb, zvláště 3-4 hodiny před ulehnutím. Před spaním se dají provozovat cvičení, která nezvyšují srdeční frekvenci - tzn. protahování, jóga, tai-chi. Ty mohou naopak usínání podpořit.
Zpracováno převážně dle Martin 2012.
V ložnici se jen spí. A provozuje sex. Nedívejte se tam na televizi, netelefonujte atd atd. Vše v místnosti by mělo navozovat atmosféru odpočinku.
Modré světlo. Krátké vlny měkkého modrého světla z obrazovky nebo kontrolek počítače, PDA, mobilního telefonu, televize apod. mohou rušit spánek. Přístroje vypneme. U kterých to nejde, tak zdroj světla zakryjeme. Kontrolky můžeme přelepit třeba kusem lepicí pásky.
Spánek během dne. Pokud máte obtíže s usínáním, tak je spánek během dne může zhoršit. Pokud už přes den spíte, tak se snažte nepřekračovat 20 minut a snažte se spánek odbýt v první části dne. Pokud si schrupnete méně než osm hodin před večerním ulehnutím, tak riskujete.
Hodiny na očích během noci. Někoho může informace, kolik času zbývá do rána, zneklidnit a podpořit nespavost. Proto mějte hodiny raději z dohledu. (Nemůžu souhlasit, promítám si čas na strop, abych při nočním probuzení měl přehled, a nezdá se, že by to vadilo. vv)
Bolesti bederní páteře. Nemusí nás probudit, ale spánek je méně kvalitní. Pokud spíme na boku, tak se bolesti mohou zmírnit umístěním polštáře mezi koleny. Zlepší se tak totiž úhel stehen. Kdo spí na zádech, tak mu může pomoci polštář podložený pod koleny.
Polštář a krční páteř. Pokud se probouzíte nevyspalí a se ztuhlým krkem, tak může být příčinou polštář. Moc velký nebo moc malý. Při spaní na boku by krk měl být ve střední neutrální pozici, nos také ve střední čáře. Spaní na břiše krk vyvrací a je lépe se mu vyhnout. Snažte se také mít krk v neutrální poloze už před ulehnutím - nepřirozenou polohu může způsobit třeba sledování špatně umístěné televize.
Alergeny v matraci. Posmrkávání, kýchání a svědění může také rušit spánek. Na vině může být vaše matrace. Časem se v ní nahromadí plísně, roztoči a další alergeny. Tomu zabrání povlak nepropouštějící prach, třeba plastikový. Ten dáme i na polštář a přikrývku. (Tak tomu nerozumím, možná se to má dát do igelitu přes den. vv)
Teplota. Nejlepší teplota na spaní pro většinu lidí je 20-22 stupňů.
Kofein. Brání hlubším stadiím spánku. Citlivějším jedincům vadí už počínaje polednem a může se projevit malé množství v čokoládě nebo kávě bez kofeinu. Dejte také pozor na analgetika a léky na hubnutí, v některých také může kofein být. Z analgetik například Acycoffin, Valetol, kofein často obsahují i kombinované přípravky na chřipku.
Jídlo před spaním. Těžké jídlo těsně před spaním ruší spánek. Vhodné jsou třeba kukuřičné lupínky s mlékem. I menší jídlo by nemělo být později než hodinu před ulehnutím.
Alkohol. Alkohol svým tlumivým efektem napomáhá usnutím. Spánek později však bývá méně kvalitní, s častým nebo časným probuzením.
Tekutiny. Vhodnými nápoji jsou teplé mléko nebo heřmánkový čaj.
Vstávání na močení. Chovejte se, jak to nakazujete dítěti - dvě hodiny před ulehnutím už nic nepijte. Trvalé tlumené osvětlení cesty na WC zabrání srážkám s předměty nebo přílišnému probuzení pronikavým světlem.
Příprava tlumením světěl a zklidněním. Dvě až tři hodiny před spaním zhasínejte světla v domě. Neřešte pracovní věci, vynechte hádky nebo komplikovaná rozhodnutí. Ztlumení světla vyvolá produkci melatoninu, hormonu, který navozuje spánek. Radí použít na poslední hodinu před spaním 15 wattovou žárovku. (To já bych ale nic neviděl. vv)
Noční zvuky. Kapající kohoutek, dětský kašel nebo štěkající pes. To vše může spánek rušit. A rodiče mohou být citliví k nočním zvukům i dlouho potom, co jejich děti vyrostou. Pomoci může zdroj rovnoměrného šumu. Použít lze ventilátor, klimatizaci nebo přístroj k vydávání šumu přímo určený. Pomoci mohou i špunty do uší. (Špunty do uších jsme zkoušeli v hromadných ubytovnách na horských chatách - spíše nám však vadily samotné špunty. vv)
Nikotin. Je to stimulant podobně jako kofein. Brání usnutí a zhoršuje nespavost. Pokud nemůžete přestat úplně, tak se aspoň vyhněte kouření 4 hodiny před spaním.
Domáčí mazlíček v posteli. Není řeč o partnerovi :-), ale o psech, kočkách a podobně. Zvíře ruší svým pohybem. Také může přinést blechy, srst, lupy a pyl - alergeny, které ruší spánek jiným způsobem (viz výše).
Zklidnění před spaním. Asi hodinu před spaním čtěte něco uklidňujícího, meditujte, poslouchejte hudbu nebo si dejte teplou koupel. U každého úkolu, který máte, si řekněte, jak ho vyřešíte a problémy pak dejte stranou. Pokud máte málo času, tak může pomoci i deset minut.
Prášky na spaní. Mají nevýhodu, že se na ně vytváří návyk a mohou mít nepříjemné vedlejší účinky. Viz třeba zolpidem, který může způsobovat nepříjemné závratě během dne. Když už se mají použít, tak jen přechodně, současně se snahou normalizovat okolnosti napomáhající normálnímu spánku.
Dlouhodobá nespavost. Předchozí rady jsou dobré pro přechodné poruchy spánku. Pokud však špatně spíte déle než měsíc, tak je třeba hledat hlubší příčiny. Nespavost může být průvodní příznak deprese (je myšlena deprese ve smyslu duševní poruchy), refluxu (pálení žáhy), astmatu, artritidy nebo ji mohou způsobovat některé léky. Proto může být nutné lékařské vyšetření.
Nebrat nespavost jako problém. Za sebe bych dodal - i když to mám taky někde vyčtené - nenechat se nespavostí rozdladit (zde bych hovorově použil jiné sloveso). Pak totiž máme jistotu, že už si nepospíme! Pro někoho může být tato rada klíčová. Uvědomte si, že na nevyspání ještě nikdy nikdo nezemřel a že i nejdelší období bez spánku skončí vždy tím, že dotyčný usne. (vv)
Léky a látky rušící spánek. Nikotin, kofein a alkohol již byly zmíněny. Z léků mohou vadit antiepileptika, betablokátory, antipsychotika, antidepresiva, a poměrně často užívaná nesteroidní antirevmatika (např. Brufen). (Goldenberg 2016)
Americká společnost pro sportovní medicínu vypracovala doporučení pro nemocné s nemocemi srdce a ve svých doporučeních (ACSM 2009) je uvádí v kapitolce Srdeční rehabilitace.
Srdeční rehabilitace je určena:
1. Nemocným po operacích srdce - nejčastěji po bypassu a operacích chlopní, ale i transplantacích srdce a jiných srdečních operacích. Implantace kardiostimulátorů a defibrilátorů se provádějí jinak než "velké" operace srdce a jsou pro nemocné podstatné méně zatěžující. I oni jsou však zařazeni do této skupiny.
2. Osobám s postižením srdce, ale nejsou po velké srdeční operaci. Nejčastěji jsou to stavy a komplikace při ischemické chorobě srdeční, což znamená angínu pektoris, stavy po infarktu a třeba po balónkové angioplastice. Také sem patří osoby, kterým nic není a mají jen zvýšené riziko vzniku ICHS (obezita, hypertenze, cukrovka, kouření,..).
3. I další nemoci v této skupině jsou často způsobeny ischemickou chorobou, ale nemusí to být vždy. Jde o syndrom náhlé smrti, kardiomyopatie a cvičení je doporučováno dokonce i osobám se selhávajícím srdcem. Musí se však jednat o kompenzovaný stav.
4. V cílové skupině najdeme však i nemocné, co se srdcem nic nemají - nemocné s klaudikacemi nebo po transplantacích jiných orgánů či v konečném stadiu selhání ledvin. A postup se prý vztahuje na kohokoliv dalšího, u koho se lékaři shodnou že by mohl ze cvičení profitovat.
Společnou vlastností cílové skupiny srdeční rehabilitace je tedy závažný stav ovlivňující život nemocného často s počátečním pobytem v nemocnici. A srdeční rehabilitace neznamená, že je určena pro nemocné srdce, ale že aerobním tréninkem pomáhá zvládat široké spektrum chorob.
Po operaci srdce
Bypass
Chlopně
Transplantace
Vrozené vady srdce
Operace na hrudní aortě
Jiné velké operace
Implantace kardistimulátoru
Implantace defibrilátoru
Nemocné srdce ale bez operace
Ischemická choroba srdeční - všechny formy a stavy
Stav po infarktu
Angina pectoris
Stavy po balónkové angioplastice
Těžká ICHS s nemožností operovat
Osoby s rizikem vzniku ICHS (cukrovka, cholesterol, hypertenze, obezita,..)
Syndrom náhlé srdeční smrti
Kardiomyopatie
Kompenzované srdeční selhání
Jiné nemoci
Choroby tepen dolních končetin
Stavy po transplantacích orgánů
Konečné stadium selhání ledvin
Kdokoliv další, u koho se lékaři shodnou, že by rehabilitace mohl profitovat
Tab. 6. Indikace srdeční rehabilitace.
Srdeční rehabilitace má zpočátku za účel zbavit nemocného obav z pohybu, ukázat mu, jaká intenzita je pro něj bezpečná a vrátit ho co nejdříve do normálního života. V pozdějším období má cvičení významný vliv na sekundární prevenci základního onemocnění i ostatních chorob a zpříjemnění životního stylu.
V současné době (2011) je v České republice 11 kardiocenter, která provádějí operace na srdci. Některá z nich ročně odoperují i přes tisíc pacientů, takže takových lidí jsou mezi námi jistě desítky tisíc. Proto se z pacientů indikovaných k srdeční rehabilitaci zaměříme na nemocné po operaci srdce.
Nemocný je uspaný při operaci a ještě potom se udržuje několik hodin v umělém spánku a dýchá za něj přístroj. Druhý den je již probuzený a často se z jednotky intenzivní péče překládá na intermediární jednotku. Na rehabilitaci anestezie prakticky žádný vliv nemá, uvádí se, že do 24 hodin může způsobovat nevolnost a zvracení.
Medicína se stále mění, ale při velké spoustě zásahů v lidském těle je stále třeba provést řez skalpelem, který přístup umožní. V případě operace na srdci to je řez kůží a podkožím vpředu na hrudníku uprostřed, nad hrudní kostí. Kdyby tím operace končila, tak by to pro nemocného znamenalo jen asi týdenní hojení podkoží a kůže a pak by byl fit.
Na cestě k srdci je však v tomto místě ještě hrudní kost. Ta se uprostřed přeruší kostní pilou. Z hlediska hojení tak vznikne něco jako zlomenina. Tu je na konci operace třeba znehybnit. To se provádí ocelovými dráty, které zůstávají v těle doživotně. Na zhojení kosti již týden nestačí. Uvádí se 6 týdnů, po které je třeba hrudník šetřit - doporučuje se, aby nemocný po tuto dobu neřídil a nenosil břemena těžší než 5 kilogramů.
Nikdo skutečnou odolnost hrudníků samozřejmě netestoval a jistě záleží jestli volantem kroutí někdo kdo má 50 nebo 100 kg a též jestli má auto posilovač a podobně. Proto jsou doporučení trochu od oka a některá jsou lehce odlišná. Například pro anglosasany se uvádí dobře zapamatovatelných 5-8 liber pro břemeno po dobu 5-8 týdnů. Nám to už tak dobré nepřipadá, protože jde o 2,27-3,63 kg. Stejný zdroj uvádí, že posilovací cvičení mohou začít nejdříve 5 týdnů od operace, pokud nemocný současně pod dohledem aerobně rehabilitoval (ACSM 2009).
V počátcích kardiochirurgie se operovalo mezižebřím. Při tom nebylo nutné přerušovat žádnou kost. Snad to také byl zvyk z hrudní chirurgie nebo neexistovaly prostředky k rychlému proříznutí hrudní kosti. Mezižebřím se stále operují plíce a vzácně i některé vady srdce. Srdce je však při přístupu přes hrudní kost mnohem lépe přístupné a, i když by to někdo možná nečekal, pooperační bolesti jsou mnohem menší.
V moderní době se zkouší operace s vyloučením velkého řezu - pomocí jen několika bodových řezů. Výkonům se říká thorakoskopické, protože se používá thorakoskop - přístroj na koukání do hrudníku. Nedá se tak operovat zdaleka vše a metoda je v záčátcích. Pokud je však použita, tak má příznivý vliv na pooperační bolesti, možnosti rehabilitace a pro nemocného je nezanedbatelný i kosmetický efekt.
Štěrbinu po rozříznutí hrudní kosti je třeba roztáhnout tak, aby bylo možno na srdci pracovat. To se provádí mechanickým přípravkem zvaným rozvěrák. Ten má díky ozubenému převodu velkou sílu, větší než je pevnost tkání, včetně kostí. Rozevření není zcela malé - kolem 15 cm. Někdy se může stát, že dojde prasklině v přilehlých žebrech. To je stav, který nemocného nijak neohrožuje, může však vydatně přispět k bolestivosti hrudníku po operaci. Po prasklině se nijak zvlášť nepátrá, protože se na ni stejně dávají jen analgetika, která by se stejně podávala kvůli hlavní ráně. Navíc je přední část žeber tvořena chrupavkou a tam nejsou poškození na rentgenu vidět.
Roztažení rány se přisuzuje i další komplikace, která není nijak zvlášť častá - bolest a necitlivost na malíkové straně některé ruky. Je to důsledek stlačení nervů v prostoru mezi klíční kostí a žebrem. Stav se během několika týdnů většinou zcela upraví, jen se dávají léky na podporu obnovení funkce nervů.
Principem bypasu - a to napovídá i český překlad "přemostění" - je obejití úzkého místa na věnčité tepně. Jeden konec štěpu se přišije na aortu a druhý na věnčitou tepnu za zúžené místo. Samotné úzké místo se nijak neroztahuje ani nevyměňuje či podobně, jak si někdy lidé myslí. Ještě je třeba vysvětli pojem štěp. Je to prostě trubička schopná vést krev a současná věda bohužel zatím nebyla schopná najít materiál, ve kterém by se nesrazila krev, a je nutné používat to, co nabízí příroda. A to jsou cévy samotného pacienta.
Většina bypasů je provedena z povrchních žil dolní končetiny. Nevadí to, protože končetiny mají ještě hluboké žíly, které stačí krev odvést. Co však vadí, jsou dlouhé rány na končetinách. Celkem často je potřeba 40 cm žíly. Když však není kvalitní, tak nemocný může skončit s dlouhými řezy na obou končetinách. Ty pak omezují pohyblivost v časném pooperačním období a protože na dolních končetinách se díky hydrostatickému tlaku vše hojí hůře, taky některá rána může představoval pro nemocného i ošetřující zdravotníky několikatýdenní lapálii. Obtíže z ran na nohách mohou bohužel být hlavním negativním zážitkem nemocného.
Skoro vždy se u bypasu použije taky jedna tepna - zvaná mamární. To nemá pro nemocného žádný negativní kosmetický dopad, protože se odebírá z vnitřní strany hrudníku. Odběr vytváří další nároky na rozevření rány a zvyšuje pravděpodobnost praskliny žebra, jak je uvedeno výše. Odběr může dále způsobovat necitlivé místo podél hrudní kosti vlevo. To nemá na rehabilitaci žádný vliv. Co však důsledky může mít, je obrna bráničního nervu. Ten se totiž v horní části hrudníku vyskytuje poblíž mamární tepny. Častěji bývá jen dočasně poškozen. Nemocný pak dýchá jen mezižeberními svaly. Tento způsob dýchání je méně účinný a způsobuje větší pooperační bolesti. Plíce nad bránicí bývá nevzdušná a nemocný potřebuje víc kyslíku. Stav se upravuje během několika málo týdnů. Úplné přerušení bráničního nervu je nevratné a naštěstí zcela vzácné. Pro nemocného, zejména staršího, však může znamenat značné omezení funkční kapacity až invaliditu.
Je to přístroj, který přebírá během operace funkci srdce a plic. Během operace na srdci je totiž skoro vždy třeba, aby se srdce nehýbalo, aby se na něm dalo pracovat. Též je často nutné k operaci srdce otevřít a v tu chvíli samozřejmě nemůže současně fungovat jako pumpa.
Pro laickou veřejnost může být matoucí, že se mimotělnímu oběhu taky říká bajpas (cardiopulmonary bypass). Nemá však s žilním bajpasem na věnčité tepně nic společného. Slovo jen vyjadřuje, že jde o objížďku, v případě mimotělního oběhu se objíždí srdce.
Zde ještě jedna lingvistická poznámka - k anglickému pojmu "open heart surgery" - operace na otevřeném srdci. Nejčastější operace - koronární bajpas - totiž vlastně otevření srdce nevyžaduje. Věnčité tepny jsou na povrchu a srdce je třeba zastavit jen proto, že jsou velmi tenké. To, co je tedy v tomto případě při "open heart surgery" otevřené, je tedy hrudník a ne srdce.
Mimotělní oběh se skládá z pumpy, hadic a také tzv. oxygenátoru, který nahrazuje plíce. Krev se odebere před srdcem, natlakuje, nasytí kyslíkem a odvede za srdce.
Mimotělní oběh je nutné zlo. Sám o sobě poškozuje krev, srážení krve a spouští chemické reakce, které páchají další škody v organizmu. Proto je snaha, aby krev tekla mimo tělo po co nejkratší dobu.
Nejčastějším viditelným negativním důsledkem je poškození plic. Projevuje se snížením hladiny kyslíku v krvi a měří se na prstě tzv. oximetrem. Protože víme, že by nízká hladina kyslíku zpomalovala regeneraci organizmu, tak se nemocným kyslík podává. Trvá to vždy několik dní po operaci. Za týden - což je doba, kdy se nemocní bez komplikací propouštějí - jsou však většinou všichni bez vnějšího kyslíku.
U zdravého člověka není dodávka kyslíku z plic do krve prakticky nikdy faktorem omezujícím funkční kapacitu. U nemocných po srdečních operacích je však na to třeba v prvních týdnech myslet.
Dalším méně častým a zřejmým negativním dopadem mimotělního oběhu je například poškození ledvin. I celkovu únavu, která trvá řadu týdnů, můžeme asi tomuto vlivu přisuzovat.
To je nutné z důvodů uvedených výše - tedy proto, aby se na něm dalo pracovat nebo aby se mohlo otevřít. Také, když srdce stojí, tak spotřebovává méně kyslíku a déle vydrží bez krve.
Srdce se zastavuje roztokem zvláštního složení, který se podává koronárních tepen. Velkou část účinku tohoto roztoku ale zajišťuje jeho nízká teplota. Chladný roztok způsobuje zastavení srdce i jeho konzervaci.
Opět však jde o nutné zlo - srdce přesto bez kyslíku trochu trpí a je snaha toto období co nejvíce zkrátit. Srdce je tedy paradoxně operací dočasně poškozeno. Může mít zhoršenou schopnost pumpovat krev, což se řeší adrenalinem a jemu podobnými léky. Tento stav však naštěstí zřídka překročí 24 hodin a pro další osud nemocného nemívá dopad.
Srdce se chladí i zevně - ledovou tříští. Zde opět mohou doznat úhony brániční nervy, které běží v obalech vedle srdce (mezi osrdečníkem=perikardem a pohrudnicí=pleurou). Poškození je spíše výjimkou a je dočasné (1-2 týdny).
Při operaci dochází bohužel ke ztrátě krve. Je to přímá ztráta přímo při operaci, do druhého dne odvádí ještě krev drény. Část červených krvinek poničí mimotělní oběh.
Celkové množství ztracené krve není úplně malé, není ho však zvykem nahrazovat transfuzemi. Transfuze totiž mají také svoje špatné účinky - možný přenos infekčních chorob a poruchy funkce některých orgánů. Přitom je známo, že nemocní menší množství červených krvinek většinou dobře tolerují. Při operacích Jehovistů, kteří krev odmítají, se ukázalo, že ztráta může být dokonce dost velká.
Množství červených krvinek se vyjadřuje koncentrací hemoglobinu. Norma u muže je 140-170 g/l. Nemocný po operaci srdce může mít hemoglobin i pod 100 g/l. O podání transfuze se uvažuje, když má nemocný nízký tlak při přechodu z lehu do stoje - to se projevuje mžitky před očima a závratí.
Nižší hemoglobin podmiňuje menší fyzickou výkonnost nemocného. Může se projevit při výkonnostních testech na začátku rehabilitačního programu. Krevní obraz i fyzická výkonnost se však bez následků normalizuje do několika týdnů (Ranucci 2011).
Je asi třeba zmírnit negativní dojem z tohoto hrůzného výčtu komplikací.
Operace se provádí, proto, že její efekt daleko převažuje negativa a rizika. Nemocní po bajpasu bez výjimky ztrácejí bolesti na srdci při pohybu, srdce s opravenou chlopní je mnohem výkonnější. Lidé se postupně vrací do normálního života.
Vlastní operace trvá 3-5 hodin. Pak je nemocný, ještě na dýchacím přístroji, převezen na jednotku intenzivní péče. Tam je, obvykle odpoledne po operaci nebo v noci, odpojen od dýchacího přístroje. Tehdy začíná normálně komunikovat. Pohyb je omezen na lůžko, mimo jiné pro řadu hadiček a trubiček, ke kterým je připojen.
Druhý den se překládá na intermediární oddělení. Tam už tento druhý den často sedí na posteli, může normálně jíst. Od většiny trubiček je osvobozen třetí den, kdy se začíná pohybovat mimo lůžko, zpočátku za doprovodu. Je schopen si dojít na záchod, který je v příslušenství pokoje. Během dalších dnů chodí i po chodbě, pod dozorem i do schodů.
Osmý den* se propouští - je možné jít domů, ideální je však přímý překlad do lázní k časné rehabilitaci. Zařízení pro časnou rehabilitaci po operaci srdce není mnoho - pro Čechy je jen jedno v Poděbradech. Rehabilitace trvá 4 týdny. Nemůže být zkrácena, na to by pojišťovna reagovala neproplacením pobytu. První dny časné rehabilitace jsou nemocní podobně zajištěni a na podobných pokojích jako v nemocnici. Pak se přesouvají na civilnější pokoje. (O časné rehabilitaci v lázních viz Chaloupka 2006).
*U chirurgických zákroků je zvykem počítat pooperační dny trochu odlišně. Den operace je považován za nultý a následující den za první. Proto nemocný i příbuzní od zdravotníků uslyší, že propuštění bude sedmý pooperační den.
I když je většina věcí na těle viditelně zhojena do několika týdnů, tak plné zotavení po operaci nastává až za 2-3 měsíce.
Před mobilizací a rehabilitací v nemocnici se samozřejmě neprovádí žádný výkonnostní test. Jednak se stav nemocného mění každý den. S ohledem na počáteční pohybové možnosti by to též často ani nebylo možné.
Jelikož se tedy neví, jaká je funkční kapacita nemocného, tak hlavním principem je postupné zatěžování za dozoru. Sledují se pocity, tlak a pulz.
Jako každá tréninková dávka, tak i cvičení v nemocnici musí být charakterizováno frekvencí, intenzitou, trváním a způsobem pohybu.
Frekvence
Frekvence je 2-4x denně.
Intenzita
Co se týče intenzity, tak Americká společnost pro sportovní medicínu zřejmě vzala pod svá křídla doporučení z různých zdrojů, která tak působí na první pohled nesourodě:
1. do maxima, které je určeno klidovým tepem navýšeným o 3
2. nebo - dle Borgovy stupnice - do 13 stupně stupnice od 6 do 20
3. nebo - pokud nemá obtíže, tak dle tolerance
Když se na ně však podíváme blíže, tak nejsou tak rozdílná.
Podle prvního kritéria bude u průměrného kardiochirurgického pacienta* maximum pro cvičení 100 pulzů/min. Podle druhého kritéria využívající Borgovu stupnici bude 13tý stupeň pro našeho průměrného pacienta* odpovídat 110 pulzům/min. Třetí doporučení - cvičit, co nemocný vydrží - vypadá na první pohled zvláštně. Pár dnů po operaci si toho však člověk moc líbit nenechá a pulzové maximum 100-110/min je pravděpodobné.
*Průměrnému nemocnému po operaci srdce jsme - od oka - přisoudili řadu parametrů, které pomáhají objektivizovat cílovou srdeční frekvenci, doporučovanou v tomto dokumentu.
Takže za prvé věk. Lidé staří 50 let a mladší někdy na operaci srdce přicházejí, ale jsou výjimkou. Typický věk kardiochirurgického pacienta v dnešní době je 60-70 let. Proto je zvolen věk 65 let. Další charakteristikou potřebou pro výpočty je klidový tep. Ten po operaci nebývá úplně pomalý, zvolena je frekvence 70/min. Další potřebná veličina je maximální tepová frekvence. Ze vzorečku 220-věk by to bylo 155/min. Vzorec 220-věk je však hrubý a pro osoby starší než 40 let TFmax podhodnocuje. Přesnější je vzorec 208-0,7xvěk. Pak TFmax vychází 163/min. Nemocní po operaci však - možná až v 90% - z více důvodů berou tzv. betablokátory, léky, které blokují účinek adrenalinu. Ten snižuje tepovou frekvenci (a bohužel i funkční kapacitu nemocných). TFmax je tak zvolena na 150/min. Pro některé výpočty je ještě potřebná maximální spotřeba kyslíku. Pro 65 let je VO2max v průměrné populaci asi 32 ml/kg.min. Po prodělané nemoci a operaci to však není ono, taky chybí část krve a rovněž působí betablokátory. Pro VO2max je tedy zvolena hodnota 25 ml/kg.min.
(Výsledky všemožných kalkulací s těmito vstupními hodnotami možno nalézt na http://vinduska.hyperlink.cz/fitness/kardio.php.)
Trvání cvičení
Zpočátku trvá jednotlivé cvičení 3-5 minut. Pak platí obecné pravidlo - chceme-li postupně a bezpečně zvyšovat zátěž, tak nejprve prodlužujeme dobu cvičení a teprve potom intenzitu. Délka cvičení se tedy prodlužuje na 10-15 minut, později zůstává stejná, ale cvičí se intenzivněji.
Způsob cvičení
U nemocného v nemocnici je způsob cvičení nasnadě. Nejjednodušší a nejbezpečnější je chůze. Ta je pro zdatné jedince v normální populaci málo intenzívní, ale pro nemocného po operaci představuje dostatečný podnět. A chodba na oddělení je vhodné hřiště. Jedince v lepším stavu a ke konci hospitalizace je možné zatížit chůzí po schodech.
Mnohé to možná překvapí, ale základem srdeční rehabilitace je předpis cvičení pro zdravou dospělou populaci (Viz doporučení pro zdravé dospělé).
40-60% tepové rezervy (střední intenzita) bude pro průměrného pacienta znamenat 102-118 pulzů/min, 60-85% tepové rezervy (vysoká intenzita) pro něj odpovídá 118-138 pulzům/min.
Relativní povaha doporučované intenzity způsobuje, že je každý zatěžován podle svých možností. Pro teoretického průměrného pacienta vychází pro 40-60% tepové rezervy (střední intenzia cvičení) 102-118 pulzů/min a pro 60 -85% (vysoká intenzita) 118-138 pulzů/min. Nebýt betablokátorů, tak by to bylo vlastně stejně jako pro stejně starého zdravého člověka, tyto léky ovšem pulzové frekvence snižují.
Druhým rozdílem bude pravděpodobně nižší absolutní podávaný výkon podmíněný menší VO2max. Pro nižší VO2max je řada důvodů:
1. Nemocný byl pravděpodobně v důsledku srdeční choroby méně pohyblivý. Vzhledem k vyššímu věku jsou též pravděpodobná další přidružená onemocnění se stejným efektem.
2. Vyšší věk přináší častější přidružená onemocnění, která mohou rozvoji zdatnosti bránit. VO2max klesá s věkem i ve zdravé populaci (Obr. 10).
3. V prvních týdnech po operaci chybí část červených krvinek.
4. VO2max snižují betablokátory.
5. Samo srdce nemusí pumpovat ideálně. Příčinou může být odumření části srdeční svaloviny po infarktu. Jeden z parametrů, který to odráží je tzv. ejekční frakce (EF) a vyjadřuje se v procentech. Hodnota nad 50 je normální, nižší hodnoty znamenají horší práci srdce. Při onemocněních chlopní je také funkce srdce často poškozena a po voperování nové chlopně se musí srdeční sval přizpůsobit nové situaci. To může trvat až rok. Omezení může být trvalé, pokud je umělou protézou nahrazena aortální chlopeń, která i při správné funkci může klást proudu odpor.
Náš průměrný pacient bude tedy například při 50% TFrez mít pulz 110, který bude ale díky nízkému VO2max odpovídat jen 4 MET, což stačí jen na normální chůzi rychlostí 4 km/hod.
Tak jako si zdravý člověk nejde zasportovat při infekci a teplotě, tak ve stejné situaci nebude cvičit ani člověk při srdeční rehabilitaci. Ten má často navíc další specifické důvody, proč se nemůže namáhat (kontraindikace).
Jejich výčet je zde:
Nestabilní angína pektoris
Systolický tlak nad 200 mm Hg nebo diastolický nad 110
Kritická stenóza aortální chlopně (gradient nad 50 mm Hg)
Infekce nebo teplota
Nestabilní síňové nebo komorové arytmie
Sinusová tachykardie - nad 120/min
Dekompenzované srdeční selhání
AV blok III. stupně bez kardiostimulátoru
Tromboembolická nemoc
Dekompenzovaná cukrovka
Ortopedická postižení bránící cvičení
Jiné....
Pooperační rehabilitaci samozřejmě modifikuje i druh srdeční operace, kterou nemocný podstoupil. Relativní zastoupení operací z jednoho pražského pracoviště viz Obr. 19.
Obr. 19. Zastoupení srdečních operací (IKEM v roce 2010, celkový počet operací 1223). Bajpasy, operace chlopní a jejich kombinace jsou zdaleka nejčastější. V položce Jiné jsou schovány ostatní operace jako transplantace, vrozené vady, kardiostimulátory a defibrilátory. Transplantací bývá ročně do 50.
Bajpas
Častý důvod pro provedení bajpasu je angína pektoris, tzn. bolesti na srdce těsně vázané na námahu. Srdce jinak pracuje normálně, třeba ani neprodělalo infarkt. Účelem operace je zbavení nemocného těchto bolestí - nic více a nic méně - a to se v drtivé většině případů daří. Není to však bohužel ve sto procentech - může se stát, že technicky není možné na některém místě možné bajpas provést. Druhou nepříjemnou skutečností je, že bajpas řeší následky a ne příčinu nemoci - aterosklerozy. Ta zde stále je a pokračuje nahlodávat zbylé zdravé věnčité tepny a dokonce i žíly, ze kterých byly bajpasy vytvořeny. Zda se zúžení věnčitých tepen a angína pektoris objeví znovu, závisí na úpravě životního stylu, jehož vrcholně důležitou součástí je i zde probíraná rehabilitace a pohyb. Pomoci mohou některé léky. Zbytek závisí na osudu nebo štěstí nebo jak tomu kdo říká.
I po bajpasu tedy může být přítomna angína pektoris - bolest při námaze. Cvičení je pak upraveno tak, aby nemocný nedosahoval intenzity, při které se bolesti objevují. Hranice se zjistí při ergometrii a pro práci v terénu je vyjádřena v srdeční frekvenci. Z ní se prostě od oka něco ubere nebo se udává, že maximem je pak například 80% TFmax.
To platí i pro osoby s angínou pektoris ale bez bajpasu. Připomeňme, že ke kontraindikacím cvičení patří nestabilní angína pektoris, což je AP nově vzniklá nebo nebo přítomná v klidu nebo měnící svoji intenzitu. O zařazení do této kategorie rozhoduje lékař a takový nemocný má být co nejdříve vyšetřen.
Operace chlopní
V srdci jsou čtyři chlopně, ale operují se v drtivé většině chlopně v levé části srdce - chlopeň mitrální a aortální. Souvisí to s tím, že v levé části srdce jsou větší tlaky a chlopně jsou častěji poškozeny nebo jejich poškození více vadí.
Chlopně jsou jako ventily v čerpadle a mohou se "rozbít" na dva způsoby - buď se neotvírají nebo naopak propouštějí krev zpátky. V obou případech musí srdce pracovat nadměrně a nemocný může být velmi zásadně omezen ve svojí výkonnosti.
Náprava probíhá výměnou chlopně za chlopeň umělou (= chlopení náhrada, protéza). Umělé chlopně jsou dvojího typu - mechanické a biologické. Mechanické jsou z kovu, biologické z tkání zvířat (chlopeň prasat, hovězí osrdečník). Oboje mají výhody a nevýhody. v Chlopeň se ve vhodných případech také jen opravuje. V angličtině se to tak přímo - oprava = repair, česky se říká plastika. Něco se vyřízne nebo zkrátí, zašijí se praskliny a podobně. To se týká ve většině případů jen mitrálních chlopní.
Většina nemocných se po operaci chlopně cítí lépe nebo je zcela bez obtíží, jejich prognóza je však o něco horší než u zdravé populace.
Pro cvičení je dále důležité, že umělé chlopně kladou odpor v krevním proudu, často je třeba brát léky na ředění krve a u plastik chlopní je možné popraskání stehů při námaze.
Bohužel není zatím možné vyrobit umělou srdeční chlopeň, aby měla stejně malý odpor v krevním proudu jako chlopeň normální. Problém je to vlastně jen u chlopně aortální, ta se totiž musí umístit do kořene aorty, který nejde roztáhnout, zatímco pro mitrální protézu je uvnitř srdce prakticky vždy dost místa. Normální aortální chlopeň má plochu 3-4 cm2. Drtivá většina chlopenních protéz má však plochu jen 1,2-2,5 cm2. Vzniká tak překážka krevnímu proudu. To - podle hydrodynamických zákonů - nemusí být závažné v klidu, vadí to však při námaze. Závažnost problému závisí od druhu chlopně (biochlopně kladou větší odpor), na její velikosti (udává se v mm vnějšího průměru), na velikosti pacienta (udává se velikost povrchu v m2) a námaze, kterou vyvíjí.
Antikoagulace nebo jak se říká "ředění krve" a v současné době se k němu používá lék Warfarin, je nutná doživotně u všech mechanických chlopní. Je to ale o něco složitější - zpočátku se dává Warfarin i u mitrálních chlopní a jsou i další důvody.
U plastik chlopní, a jak bylo řečeno, plastiky se provádí jen na mitrální chlopni, může dojít při zvýšené námaze k popraskání stehů, kterými byla chlopeň opravena. Je to jen teoretická věc, nic takového nelze samozřejmě ověřit pokusem.
Modifikace cvičení po operacích chlopní
1. není jistota, jak se srdce s chlopní bude chovat při vyšších intenzitách, takže
a/ intenzita cvičení by neměla přesáhnout 70% tepové rezervy
b/ pokud si dotyčný přeje sportovat s vyšší intenzitou, tak by měl podstoupit testování ergometrií - aspoň do intenzity, která je v daném sportu obvyklá
2. nemocní s antikoagulací by se měli vyhnout poranění
3. po plastikách mitrální chlopně by se měly vyloučit činnosti s vysokým tlakem v srdci
Americká Task Force 3 vytvořila v roce 2005 doporučení pro cvičení osob s nemocnými chlopněmi - bez operace i po ní (Bonnow 2005). K charakteristice cvičení používá zařazení sportů do skupin (viz Klasifikace sportů). Ty jsou uspořádány v tabulce podle stoupající dynamické a statické složky. Dále jsou v tabulce vyznačeny sporty s možností úrazu. Pro nemocné po operacích jsou zhruba řečeno vhodné sporty klasifikované I.A, I.B, II. A a II.B. Tím je u náhrad řečeno, že intenzita bude do 70% TFrez. Pro plastiky je stejný předpis i když z jiného důvodu - při těchto sportech nenarůstá tolik tlak v srdci a nehrozí prasknutí stehů. Tlak se může nebezpečně zvýšit i při některých klidnějších sportech - a sice tam, kde vznikají náhlé situace. Ty se kryjí se sporty, kdy je možný úraz a tyto aktivity jsou po plastikách také nevhodné.
Úplně přesně jsou sporty II.B povoleny jen po náhradách mitrální chlopně, nikoliv po plastikách (riziko prasknutí) a operacích aortální chlopně (práce proti odporu).
Těžko však soudit, jak experti došli k takto přesně formulovaným doporučením, protože jistě nebylo možné provádět hromadné pokusy o tom, jaká činnost poškodí srdce, a jistě vše leží trochu v oblasti teorie. I proto, v situaci, kdy má dotyčný zájem o intenzívnější aktivity, je vhodné s ním toto prodiskutovat a přizvat ke spolurozhodování.
Transplantace srdce
Tématika cvičení po transplantaci srdce je více atraktivní než prakticky důležitá. Nemocných po transplantaci srdce je u nás totiž asi stokrát méně než nemocných po ostatních srdečních operacích. A jsou též důkladněji sledováni, takže asi nebude nutné aby náhodný rehabilitační pracovník musel čerpat informace z pamfletu jako je tento.
Pro rehabilitaci je podstatné, že nemocný měl těsně před operací značný pokles zdatnosti. To bylo samozřejmě podmíněno selhávajícím srdcem a operace toto napravila, stále jsou však zaostalé ostatní systémy - plíce, svaly a enzymatický aparát v buňkách. Ještě více asi ovlivňuje pooperační stav skutečnost, že nové srdce je samozřejmě dobře připojeno svými dutinami a cévami, neumíme však zatím připojit jeho nervy. U srdce se to týká tzv. vegetativních nervů, které se dělí na sympatické a parasympatické. Stručně řečeno - sympatické se starají o zvyšování srdeční frekvence, parasympatické ji snižují.
Transplantovaný má většinou vyšší klidový tep. Je to způsobeno absencí parasympatických nervů. V jedné studii byl rok po operaci průměrný klidový tep 105, s mezními hodnotami 73-136 (Squires 2002). Při cvičení je zvyšování pulzů řízeno adrenalinem vyplavovaným do krve z nadledvinek. Takže to by bylo v pořádku, tato regulace je však mnohem pomalejší než řízení prostřednictvím sympatických nervů. V prvních minutách cvičení je tedy jen malý vzestup frekvence. K maximální TF dochází často až po skončení cvičení. Maximum je nižší než odpovídá vzorečkům pro věk a návrat ke klidovým hodnotám je pomalý. Výkonnost je po operaci podstatně lepší, ale - rok po operaci - stále podstatně nižší než v normální populaci. (Před operací bývá VO2max i pod 12 ml O2/kg.min, VO2max je součástí rozhodování o operaci. Rok po operaci to však je pouze 20 ml O2/kg.min.)
Ke všeobecnému překvapení se ukázalo, že u části nemocných se vrací rychlá reakce tepu na cvičení. Dle Squirese to po roce bylo třetiny transplantovaných. To asi znamená, že nervy do srdce prorostly. I u nich však zůstává vysoký klidový tep, protože se obnovují jen sympatické nervy a ne parasympatické. Dále - TFmax je i tak 30 pulzů pod normou a zlepšení kupodivu nevede k lepší výkonnosti - i tato skupina má po roce VO2max jen kolem 20 ml O2/kg.min.
Jaké jsou tedy zásady cvičení u transplantovaných?
1. Dlouhé rozcvičení a zklidnění
2. Dávkování intenzity podle subjektivních pocitů (např. Borgova stupnice)
3. U části nemocných s obnovou inervace je možné dávkovat intenzitu podle tepové frekvence - po předchozím provedením testu ergometrií
4. Nelze očekávat velké výkony. Pro přestavu - výše uvedených 20 ml odpovídá 5,7 MET, což stačí na poklus. Klient ovšem nebude cvičit na maximu, takže to vychází na intenzitu odpovídající spíše chůzi.
Poslední uvedené však nemusí být u výjimečných jedinců delší dobu po operaci pravda. Příkladem může být Aleš Tvrdý - 6 let po transplantaci, v roce 2000, kdy mu bylo 38 let absolvoval triatlon (1 km plavání, 40 km kolo a 10 km běh, čas 3 hodiny a 13 minut)(Revue iDNES.cz). V zahraničí to byl pan D. Kroening, který absolvoval velký triatlon (ironman - železný muž - plavání 4 km, kolo 150 km a maratón za 15:30 hod)(Kardiochirurgie.cz, CNN).
Vrozené vady srdce
Tato pasáž by mohla být vzhledem k rozmanitosti vrozených vad velmi rozsáhlá. Právě pro svoji složitost bude ale pojednána zkratkovitě. Srdeční vady se operují nejčastěji v dětském věku, i když to není zcela pravidlem. Dokonce i v prvých dnech po narození! Mohou to být jednoduché operace i heroické výkony, které mohou mít za výsledek do budoucna zcela zdravého člověka nebo naopak těžce invalidní osobu. Časná rehabilitace po operaci v dětském věku je specifická, protože děti se velmi dobře hojí a pokud prospívají, tak pár dnů po operaci běhají po oddělení.
Cvičení dospělých závisí od druhu srdeční vady a jak bylo řečeno, není výjimkou, že dotyční není v aktivitě nijak omezen.
Kardiostimulátory a defibrilátory
Vlastně vůbec nejde o "velkou" operaci srdce a prakticky nic, co bylo řečeno o postupu operace a navozených změnách pro tuto skupinu nemocných neplatí. Samozřejmě kromě ne zcela vzácné situace, kdy byl kardiostimulátor nebo defibrilátor voperován těsně po velké operaci.
Operace je jednoduchá a nezatěžující - z malé rány pod klíční kostí se zavede elektroda do srdce a do rány se vloží přístroj. U kardiostimulátorů se používá jen místní umrtvení. Z hlediska rozsahu operační rány by to většinou šlo i u defibrilátorů, tam je však třeba přístroj testovat, zda dává výboje.
Celkový stav nemocného není tedy nijak změněn. Má jen bolesti v ráně, které rychle ustávají. Nemocní proto také často už druhý den odcházejí domů. Hlavní hojení je do týdne ukončeno.
Spíše teoreticky se předpokládá, že elektroda potřebuje ke vhojení v srdci 3 týdny. Po tu dobu se zakazuje zdvihat horní končetinu na straně přístroje výše než je úroveň ramene, aby se elektroda nevytáhla.
Dále je situace odlišná u kardiostimulátorů a defibrilátorů, protože navzdory velmi podobnému vzhledu a postupu operace, mají rozdílné
funkce, dalo by se říci opačné.
Kardiostimulátor "zaskakuje" za srdce, když ztrácí vlastní rytmus. Naimplantováním přístoje je funkční kapacita nemocného může zlepšit, například, když se k činnosti komor přidá i práce předsíní nebo když se stimulují obě komory. Uvádí se též, že osoby s kardiostimulátory mají stejné přežívání jako ostatní populace.
Z hlediska cvičení nastávají velmi pestré možnosti plynoucí z toho, jak často musí přístroj za za srdce zaskakovat, jaký je rytmus srdce, když "má navrch", kde všude jsou elektrody zavedené a jaké regulace je přístroj schopen. Krajní příznivou možností je, že srdce bije normálně a skoro stále a přístroj je jen pro jistotu. Takový člověk bude moci cvičit normálně. Krajní nepříznivou možností bude srdce bez vlastního rytmu, kde je zavedena jen jedna elektroda do pravé komory a přístroj není schopen zrychlovat při námaze. Taková situace se už dnes asi nevyskytuje a představovala by značné fyzické omezení. Častý scénář je, že srdce stimulátor převážně potřebuje a ten je schopen zrychlovat při námaze.
Způsob cvičení se stimulátorem a jeho nastavení pro tyto účely je v rukou specializovaných kardiologů, kteří současně rozumí rehabilitaci.
Funkcí defibrilátoru je naopak ukončit příliš rychlou srdeční akci. Tak rychlou, že srdce už nefunguje dobře jako pumpa a je to stejné jako by se zastavilo. To se stává při tzv. tachykardii nebo fibrilaci komor. Přístroj stav ukončuje velkým výbojem - stejně jako to vidíme prakticky v každém dílu v seriálech ze zdravotnictví. Přístroj automaticky pustí do srdce výboj. Dotyčný je tou dobou většinou v bezvědomí, takže ho výboj nebolí. Není to však pravidlem. K výbojům může docházet při poruchách nebo špatném nastavení i při vědomí a není to příjemný zážitek.
Z hlediska cvičení lze dodat snad jen dvě věci. Srdce takového člověka má většinou sklon k fibrilaci. Ta je podněcována adrenalinem, který se nejvíc vyplavuje při vyšších a anaerobních intenzitách. I když je nemocný proti fibrilaci zajištěn přístrojem, tak je nebezpečné a zbytečné fibrilaci vyvolávat. Vyhýbáme se proto nejvyšším intenzitám. To ovšem patří k obecným principům srdeční rehabilitace a předpis nepřekračovat 70-80% tepové rezervy toto zajišťuje. A dále - a to je také úkol pro lékaře nebo technika nastavující parametry přístroje - srdeční frekvence by se při cvičení se neměla přibližovat frekvenci, která spouští výboje.
Zejména kvůli hojení hrudní kosti je posilování doporučováno až 5 týdnů po operaci. Podmínkou současně je, že nemocný měl být do té doby 4 týdny v řízeném rehabilitačním programu (ACSM 2009).
Metody tréninku v kondičním i vrcholovém sportu mohou být dosti rozdílné.
Dívald propaguje na podkladě údajů Seilera metodu tréninku s důrazem na lehkou aerobní zónu (Dívald 2010, Seiler).
| Pásmo | %TFmax | Druh tréninku | Poznámka |
| Dolní aerobní | 50-70% | dlouhé tréninky, každá forma | 80% z objemu, velmi důležité |
| Horní aerobní | 70-80% | dlouhé tréninky vyšší intenzity | pásmo nejméně odplácí námahu |
| Smíšené pásmo | 80-85% | trénink v okolí anaerobního prahu | minimální použití |
| Dolní anaerobní | 85-95% | těžké intervalové tréninky | 5-15%, důležité |
| Horní anaerobní | 95-100% | závody, testy, trénink 1x za 14 dní | dle závodů, jen připravení |
Tab. 7. Tréninková pásma v metodě velkých objemů aerobního tréninku. (Dívald 2010)
V tabulce jsou popsána jednotlivá pásma tréninku chakterizovaná intenzitou v %TFmax a jejich užitečnost v tréninku. Dominantní postavení má zóna 50-70% TFmax. Rekreační sportovci nemusí a nemají používat vyšší intenzity. Pásmo vyhovuje pro vytvoření dobrého zdravotního stavu a jeho udržení do stáří. Je vhodné i pro redukci váhy.
Další přihlehlá aerobní zóna a zóna v okolí anaerobního prahu nejsou k ničemu užitečné - člověk se jen trápí a tréninkový podnět je stejně nedostatečný. Hesla jako - "lehko na cvičišti, lehko na bojišti" - a - "co tě nezabije to tě posílí" - tedy neplatí.
Až výkonnostní a vrcholoví sportovci mají sporadicky využívat dolní anaerobní pásmo k intervalovým tréninkům. Jsou to však jen třeba tři 3-4minutová opakování. Tento intenzivní trénink je možný jen jednou za 4 dny, protože tak dlouho trvá zotavení organizmu.
Teorie vychází z toho, že těsně pod anaerobním prahem, ale ještě v aerobní zóně, lze činnost vykonávat dostatečně dlouho. Přitom blízkost anaerobní zóny vytváří dostatečný tlak na další zlepšování.
Anaerobní práh lze zjistit při spiroergometrii nebo odběrem krve na laktát.
Touto metodou však postupují intuitivně všichni, kdo si nic složitě neměří a nevěří na velký objem aerobního tréninku. Trénující a trenér se prostě snaží najít intenzitu, kterou lze vydržet co nejdéle a přitom je co nejvyšší. Z nadměrné intenzity se poučí a příště zvolí volnější tempo. Řeší případně, jak sportovec rozumí sám sobě a též jak tuto informaci dostává trenér.
Tato praxe je zřejmě dost častá. (vv)
Toto není nějaká ucelená tréninková metoda, jen tabulka tréninkových zón od firmy Polar, vyrábějící měřiče pulzu.
| zóna zatížení | %TFmax | doporučená délka cvičení | tréninkový efekt |
| velmi lehká | 50-60% | 20-40 min | urychlení zotavení |
| lehká | 60-70% | 40-80 min | zlepšení metabolizmu, příprava na vyšší zátěž |
| střední | 70-80% | 10-40 min | zvyšování aerobní výkonnosti |
| vysoká | 80-90% | 2-10 min | zlepšování anaerobních schopností, rychlostní vytrvalost |
| maximální | 90-100% | 0-2 min | tonizace nervosvalového systému, rychlostní dispozice |
Tab. 8. Tréninkové zóny podle firmy Polar.
Chris Pilone, novozélandský trenér, srovnával ve svém článku tréninkové metody Franze Stampfla, Arthura Lydiarda and Franka Horwilla. (Pilone 2002)
Stamfl používal hlavně intervalový trénink. Lydiard je zastáncem velkých objemů anaerobního tréninku. I běžce na krátké tratě - třeba osmistovkaře, nechával běhat 160 km týdně. Horwill zas propaguje intenzivní trénink na pěti délkách tratí od 400 do 5000 m.
Navzdory velmi odlišným postupům měli všichni svěřence, kteří dosáhli světových úspěchů.
Horwill se vydal studovat tréninkové metody Keňanů k nim do Keni. Možná viděl, co chtěl, ale pak tvrdil, že trénují podle jeho představ, čili vysokými intenzitami (Horwill 1998, viz též pasáž o keňských běžcích ve vyprávění o výstupu na Kilimandžáro).
Po předchozích odstavcích asi tušíme, že se jednoznačnou odpověď nedozvíme.
Dá se však snad říci aspoň toto:
1. jakákoliv pohybová činnost sloužící zlepšení musí probíhat nad 50% TFmax. Jistě to souvisí s tím, že tato tepová frekvence již není příliš odlišná od klidu.
2. nízká aerobní zátěž slouží k regeneraci a odpočinku.
To je asi jediné, v čem se různé metody shodují. Podle tabulky firmy Polar to je pásmo 50-60% TFmax. Viz též Zotavení.
Dívald zase o svojí dominantní zóně 50-70% TFmax mysticky hovoří jako o zóně současného odpočinku i tréninku (Dívald 2010). Podobně rozpolceně nízkou intenzitu vnímají i někteří praktici (vv). Je opravdu možné současně trénovat i odpočívat?
Zajímavý je vliv zatížení na virózy. Možná jste měli někdy při lehkém nachlazení pocit, že se vám po lehkém zatížení nepřitížilo, dokonce se zdálo, že stav je lepší. Není to nesmysl. Je prokázáno, že prvních 30-60 minut cvičení je imunita vlivem stresové reakce zesílena. V jiné studii se u sportovců zkoumal vliv tréninku a jeho intenzity na výskyt viróz horních dýchacích cest. Infekcí bylo nejméně při lehké zátěži - při inaktivitě nebo těžkém tréninku se stav horšil. (Joshi 2007)
3. zóna 50-70% TFmax je asi užitečná.
Ať už mají zastánci tréninku v lehké aerobní zóně absolutní pravdu nebo ne, tak je asi jisté, že to není nesmysl a je to přinejmenším alternativa.
Nižší intenzita tréninku může být pro někoho příjemnější. Pokud je někdo k pohybu částečně donucen (hubnutí, zdravotní důvody), tak je pro něj lehčí u cvičení setrvat..
Cvičenec může mít dny, kdy se při intenzívnějším pohybu necítí dobře. Nemusí pak tedy mít z nízké intenzity špatný pocit.
Při této zátěži se minimálně aktivují stresové hormony a u predisponovaných osob nehrozí infarkty a srdeční arytmie (Haskel 2007). Cvičit mohou a mají i třeba lidé se srdečními nemocemi - pak se TFmax a VO2max nahrazuje ve vzorcích TF a VO2 při kterých začnou mít nemocní obtíže (bolesti na srdci, dušnost).
Při cvičení pro redukci váhy má tato zóna výhodu, že se stále ještě ve velké míře spalují kromě cukrů tuky.
Podle některých teorií toto pásmo, v kombinaci se sporadickými intervalovými tréninky, stačí i výkonnostním sportovcům.
Nevýhody jsou opakem výhod a jen bych dodal z vlastní zkušenosti, že pásmo někdy obtěžuje předpisem příliš nízké intenzity. Například bruslení na běžkách by skoro nebylo možné.
4. vyšší intenzity.
Jsou často používány ve výkonnostním tréninku.
Závodit se dá jenom vyšší intenzitou.
Někomu vyšší intenzita více vyhovuje.
Větší spalování kalorií při redukci váhy.
Pravděpodobně vyšší zdravotní benefity (Haskel 2007, viz Prevence nemocí a poruch)
Kamarád, taky lékař, se mě před nedávnem zeptal, co má vlastně jíst když jde na kolo a chce zhubnout. Tato otázka mě svojí bezelstností v tu chvíli zastihla nepřipraveného.
Nyní bych odpověděl, ať si jí co chce, resp. ať dělá totéž jako když na kolo nejde. Tzn. jí málo, ale často (kvůli hladu), spíš sacharidy než tuky (kvůli obsahu kalorií) a z hlediska cvičení nejíst věci co tlačí v žaludku, což je též individuální a nejlépe je to vyzkoušet.
Při hubnutí cvičením je tedy specifické spíše samotné cvičení než co se jí. Neboli, jak již bylo jinde řečeno - pohyb by měl být spíše méně intenzivní, aby se spalovaly tuky, zato by měl trvat spíše déle - aby měl organizmus čas k přepnutí na spalování tuků a aby ty kalorie stály za to. (vv)
Další pasáž se týká spíše trénovanějších jedinců. Například potravu je třeba doplňovat až po hodině aerobního cvičení, což začátečník nevydrží. Něco podobného se dá říct o příjmu tekutin. Vše je pak vyhroceno při maximálních výkonech, ke kterým dochází nejčastěji při závodech.
Pokud se někdo jen tak jel projet na kole a klepla ho hypoška (nedostatek cukru v krvi pociťované jako hlad s vyčerpáním), tak se svým výkonem přehoupnul do této vyšší kategorie. To znamená, že výkon trval více než hodinu nebo probíhal na vysoké tepové frekvenci, v pásmu, kde se již spalují cukry a ne tuky. Nebo nejčastěji obojí. Následující odstavce jsou pak tím pádem určeny i jemu.
Při asi 40% TFmax je energie v těle hrazena prakticky výhradně spalováním tuků (konkrétně mastných kyselin). Při vyšších intenzitách jsou energetické potřeby hrazeny stále více sacharidy. Ty se pak při závodních intenzitách stávají přednostním zdrojem.
Zásoby cukrů v těle jsou však poměrně malé. Jde jen o glykogen ve svalech (450 g), v játrech (70 g) a glukóza kolující v krvi (10 g). To by stačilo na cca 4 hodiny práce nižší intenzity okolo 55 % VO2max či 90 min práce o intenzitě 65% VO2max nebo 60 min práce o intenzitě 70% VO2max. Při delším výkonu je proto nutno cukry v průběhu doplňovat.
4 hodiny před samotným výkonem se doporučuje přijmout cca 5 g cukrů/kg.
Po výkonu by měl sportovec zajistit obnovu čerpaného glykogenu, a to příjmem sacharidů okolo 25 g/h, celkem asi 10 g/kg tělesné hmotnosti za den (v tekuté či polotekuté formě, zpočátku sacharidy s vyšším, pak středním glykemickým indexem), vhodné je zároveň přijímat i draslík, který napomáhá resyntéze glykogenu.
U výkonů trvajících déle než 90 minut lze doporučit tzv. sacharidovou superkompenzaci, kdy se nejprve intenzivním zatěžováním a omezeným příjmem cukrů v potravě glykogenové zásoby ve svalech vyčerpají, ale poslední tři dny před výkonem díky hyperglycidové dietě se glykogenové zásoby ve svalech vytvoří v množství vyšším, než byla výchozí úroveň. Hyperglycidová dieta představuje 600-800 g/sacharidů denně, při zohlednění váhy to je 6-10 g/kg denně. Jde o zvýšení podílu sacharidů na 65-80 % v celkovém objemu potravy. (Jansa 2007)
Pasáž pojmu trochu kontroverzně a uvedu prochůdné názory bez černobílého doporučení.
Zde budou uvedena doporučení ze stejného zdroje jako u jídla - Jansa 2007. U tekutin jsou kromě vody a minerálů ve hře také cukry. Jednak to lépe chutná, hlavně bychom ale při vyschlém hrdle případné jídlo stejně museli zapít, tak proč si to rovnou nedat do té vody. Jansa množství cukru blíže nespecifikuje. Následující instrukce se tedy týká hlavně objemu tekutin.
Bezprostředně před výkonem (5 min) vypít sacharidový nápoj, cca 6-8 ml/kg. Ten by ale měl obsahovat jen omezené množství jednoduchých cukrů, které mohou vyvolat nežádoucí reakci - vyplavení inzulinu a následný pokles glukózy v krvi.
Při vlastním sportovním výkonu dosahuje využitelnost cukrů cca 0,5-1,1 g/min, proto by sportovec při výkonu 90 min a delším přijímat řidší, tj. hypotonický nápoj o koncentraci cukrů asi 30-80 g/l, resp. průměrně okolo 60 g směsi glukózy, sacharózy a glukózových polymerů za hodinu, pitný režim řídit podle ztrát vody (např. 2-3 ml/kg, v dávkách přijímaných po 15-20 min). (Jansa 2007)
Z vlastních zážitků bych uvedl, že mi vypití půl litru tekutin pár minut před startem kupodivu opravdu nedělá problémy. Tekutina zřejmě rychle proteče do střev a nedělá v žaludku žbluňkající rybník nutící ke zvracení. Co se týče dalšího příjmu tekutin, tak nejprve mnemotechnické pomůcky. Vychází to na cca 150 ml každých 15 minut nebo si můžeme říci každou čtvrthodinu čtvrt litru. To je ovšem na horní hranici doporučovaného rozmezí, protože z časového intervalu používá dolní mez a z objemu tekutin horní mez. Při závodech na inlajnech, které v mém provedení trvají asi hodinu, mám s pitím během výkonu problémy, protože se kvůli dušnosti skoro nemůžu napít. Důkladnější přestávka by přitom znamenala ztrátu několika míst v pořadí. Proto mi objevená možnost vypít něco těsně před začátkem připadá dobrá. (vv)
Z opačného soudku jsou nedávné články z British Medical Journal (Cohen 2012, Noakes 2012), které jsou proti nadměrnému pití.
Noakes říká, že se člověk se vyvinul jako vytrvalostní běžec v suchých savanách střední a východní Afriky. Má tak schopnost podávat dlouhodobě výkon v teplu bez přísunu vody. To nedokáže žádný jiný savec. Proto je pro člověka normální pít až za dlouhou dobu. Zdraví atleti mají minimální riziko z dehydratace. Zástava volní motorické aktivity hrozí až při ztrátě 15% tělesné vody. To se může stát například na poušti, když je osoba bez vody déle než 48 hodin.
Kolapsy atletů při výkonu jsou formou vagovagální synkopy, která se vyskytuje u citlivých jedinců za vteřiny až minuty po ukončení cvičení. Není to tedy proto, že by byli atleti dehadratováni - nejsou o nic více dehydratovaní a přehřátí než kolegové, kteří absolvovali stejný výkon a nezkolabovali. Léčení tedy je uložením do lehu se zdviženýma nohama, nikoliv podávání tekutin. Reklama sportovních nápojů uvádí, že brání přehřátí a křečím. Noakes tvrdí, že nic takového není prokázáno.
Ve skutečnosti může spíše hyperhydratace skončit úmrtím. Biologicky v sobě člověk nemá nic co by ho nutilo aby se přepil. To způsobují až sportovní doporučení. Je mýtus, že je třeba pitím předcházet pocitu žízně. Přitom však již 2% vzestup celkové tělesné vody může vést ke generalizovaným edémům. V dalším průběhu dochází ke křečím, kómatu a zástavě dechu. (Noakes 2012)
Cohen se zase pustil do průmyslu vyrábějícího sportovní nápoje. Doporučování velkého příjmu tekutin při sportu je relativně nové. Ještě v 70. letech se maratonci odrazovali od pití z obavy, že budou pomalí.
Jedním ze sportovních nápojů je Gatorade. Byl vyvinut v roce 1960 nefrologem Robertem Cadem z Univerzity na Floridě. Je to voda, sodík, fosfát draselný, cukr a citronová příchuť. PepsiCo koupila Gatorade v roce 2001. Coca Cola má zase sportovní nápoj Powerade a GlaxoSmithKline má Lucozade. Je běžné, že výrobci nápojů sponzorují sportovní akce a sportovní odborníky a ti pak prodej nápojů podporují. Coca Cola a GlaxoSmithKline sponzorovaly letošní Olympijské hry v Londýně (2012). Gatorade sponzorovala například Australský sportovní institut, který pak vydal příznivé hodnocení nápoje a třeba taky Americkou národní atletickou asociaci trenérů. Například také Americká společnost sportovní medicíny dostala od Gatorade v roce 1992 čtvrt miliónu dolarů. V roce 1996 pak vydala doporučení, že sportovci mají přijímat tolik tekutin, kolik snesou. Reklamní sdělení v časopisech často vypadají jako vědecké články. Cohen uvádí celou řadu dalších případů střetu zájmů.
Doporučení vydaná oficiálními organizacemi jsou dále přebírána. Například britské doporučení pro cvičící diabetiky praví, že mají pít 150 ml každých 15 minut. Něco podobného bylo doporučováno pro zdravé děti například při míčových hrách a bylo vyžadováno, aby se tomu například podřídila herní pravidla.
Neexistuje však žádný doložený případ úmrtí na dehydrataci při maratónu. Zato u převodnění se ví o 16 úmrtích, též bylo 1600 sportovců vážně postiženo, i když nezemřeli.
Také každá čtvrtá láhev sportovního nápoje není vypita při sportu. Přitom půl litru Gatorade obsahuje 30 gramů cukru, Powerade 20 gramů, Lucozade 18 gramů. Autor ironicky říká, že kdyby sportovci nepili tyto nápoje, tak by byli hubenější a běželi by rychleji. (Cohen 2012)
Vše je asi třeba brát s rozumem. Noakesův článek vypadá, jako by pití při sportu bylo úplně zbytečné. Nijak také neobjasňuje, co by tedy v nápoji kromě vody mělo být. Přitom existují seriózní pokusy, kdy se sportovcům před výkonem podávaly infuze tekutin. Jejich výkon se pak s množstvím tekutin až do určitého okamžiku zlepšoval. Zřejmě do chvíle, kdy byl hemoglobin už příliš naředěný.
Řekl bych tedy, že dehydratace na rozdíl od hyperhydratace sice člověka nezabije, ale pro nejlepší výkon je dobré mít vše v těle v optimálním stavu. Je celkem pravděpodobné, že se uvedené pohledy vzájemně nevylučují. Když se při výkonu nepije, tak by se nemělo nic vážného stát, tělo však bude nejspíše fungovat optimálně při dobré hydrataci. Jen teď nevím, jak moc podložená konkrétní doporučení, které prezentuje např. (Jansa 2007). (vv)
Jsou doporučení o velkém příjmu tekutin správná?
Už jsme si zvykli, že nás média a různí odborníci nabádají k velkému příjmu tekutin a mnozí z nás bez láhve s tekutinou neudělají ani krok. Je však takové pití skutečně tak důležité? Je řeč o lidech se sedavým zaměstnáním nebo o všech? Hraje roli věk nebo roční období? Je jedno co se pije?
Ke zpracování tohoto tématu jsem si vybral článek pana Valtina z American Journal of Physiology (Valtin 2002).
Co se týče příjmu tekutin, tak se často cituje pravidlo 8 krát 8. Myslí se tím, že se denně má osmkrát vypít 8 uncí vody. To celkem představuje asi 1,9 litru.
Autor nejprve hledal vědecký původ tohoto doporučení, ale nic jasného nenašel. Kandidátem je kniha od význačného odborníka na nutrici - dr. Stara, která vyšla v roce 1974. Tam je doporučení pít 6-8 sklenic nějaké tekutiny. Celá kniha má jinak 174 stran o potravinách a toto doporučení je dáno jen tak mimochodem na závěr v jedné větě bez vysvětlení, jak k tomu autor došel. Druhý možný zdroj je názor americké Národní komise pro potraviny a výživu z roku 1945. Tam je denní příjem vody definován jako 2,5 litru. Je tam ovšem poznámka, že většina totoho množství je obsažena již v přijímaných potravinách. Pravidlo 8x8 tak mohlo vzniknout v důsledku přehlédnutí této poznámky.
Jaký je vlastně skutečný příjem tekutin u lidí?
V dobách před kampaní 8x8 to v USA dokládá studie Nationwide Food Consuption Survey z roku 1977. Průměrný občan USA (obě pohlaví, věk 20-64 let, všechny oblasti USA, všechny roční období) vypije cca 700 ml vody a 1000 ml ostatních nápojů denně. 1700 ml se zdá velmi blízko doporučovaným 1,9 litru. Zastánci velkého příjmu tekutin však nepočítají nápoje s kofeinem (i čaj) a alkoholem, protože tyto mají diuretický účinek. Přitom Američané v této studii vypili téměř polovinu tekutin, které spadají do této kategorie. Z toho vychází, že jim denně scházel jeden litr tekutin. Diuretický účinek kofeinu ale není v této roli nijak doložen. Naopak - existuje studie (na zdravých lidech), kde na hydrataci neměl žádný vliv fakt, jestli vypitá tekutina obsahovala kofein nebo cukry.
Situaci po objevení kampaně 8x8 mapuje studie Continuing Survey of Food Intakes by Individuals (CSFII) z let 1994 a 1998. Nepoužívá bohužel stejná kritéria jako předchozí studie - například zahrnuje vodu v potravinách i při stravování mimo domov a nepočítá mléko, mléčné výrobky a alkoholické nápoje. Autor se proto pokouší o odhad jednotlivých položek. Ve výsledku se spotřeba tekutin zvýšila z 1,7 na 2,2 litru (voda 700..850 ml, káva 400..400 ml, čaj 150-170 ml, limonády 180..380 ml, mléko 170..140 ml, džusy 60..150 ml).
Zastánci 8x8 by tedy mohli být spokojeni. Ale nejsou, protože nepočítají nápoje s kofeinem a alkoholem a ty i v této studii dosahují skoro polovinu objemu.
Z dalších zdrojů je možné uvést materiál Světová zdravotnické organizace (WHO) z roku 1996, kde se uvádí, že lidé většinou vypijí méně než 1,9 litru doporučovaných na podkladě kampaně 8x8.
Autor dále shrnuje možné výhody a nevýhody pití velkého množství tekutin.
Výhody. Existují vědecké studie dokazující, že příjem tekutin příznivě ovlivňuje například výskyt nádorů močového měchýře nebo střeva a také ischemické choroby srdeční. Při bližším pohledu však mají tyto studie vždy nedostatky. Například v článku o ischemické chorobě měla dobrý vliv jen čistá voda, ostatní nápoje záhadně riziko naopak zvyšovaly. Též málo pijící skupina pila 2 sklenice vody denně a méně - takto málo nikdo nepije. Další výhodou by mohla být pomoc při redukci váhy - pití vody pomáhá pocitu sytosti. Nikdo se ale vědecky nezabýval tím, jak mnoho je množství kalorií potom redukováno, jak dlouho trvá účinek a třeba kolik vody se má vypít. Pití vody by mohlo pomáhat při zácpě. Při pokusech na zdravých lidech však vypití 1-2 litrů tekutin navíc zvyšovalo množství moči, vliv na stolici však žádný nebyl. Střevo má totiž obrovskou kapacitu na vstřebávání vody. Pití velkého objemu se také přisuzuje příznivý vliv na únavu, artritidu, migrénu, hypertenzi, astma, suchý kašel, suchou kůži, akné, krvácení z nosu, deprese a spoustu dalších věcí. Zdrojem těchto informací jsou však jen osobní názory nebo články v novinách.
Nevýhody. 1. Organizmus může být velkým množstvím vody otráven. Příčinou je rozředění s hyponatrémií, což má za následek otok mozku. To se normálně nestává, protože tělo se dovede vody velmi efektivně a rychle zbavit. A sice prostřednictvím tzv. antidiuretického hormonu z hypofýzy, přesněji řečeno jeho poklesem. Ledviny pak vodu vyloučí. 1.a.Tato zpětná vazba nefunguje u lidí s nemocí zvanou diabetes insipidus, kterým hormon chybí. Ztrácí pak velké množství vody. Takový člověk pak bere hormon jako lék. A protože si bere stále stejnou dávku, tak tělo nereaguje na nadměrný příjem tekutin a převodní se. Takové případy s úmrtím se již staly. 1.b. Porucha antidiuretického hormonu (vysoké vylučování) stojí také za úmrtími maratónců, i když se často uvádí, že to je výsledek jen ztráty sodíku pocením a nadměrného pití. Vždyť proč by závodníci jinak nadbytečnou vodu prostě nevymočili? (vv)(Medpagetoday.com). 1.c.Vysoký adiuretin je také v pozadí úmrtí při používání drogy Extáze. Postižení při ní mají velkou žízeň a dostatečně nemočí. 2. S větším příjmem tekutin organizmus přijímá také více škodlivých látek, protože je možné teoretizovat, že při větším objemu budou z finančních důvodů používány méně kvalitní tekutiny, což se může týkat i vody prodávané v lahvích (dezifekce, bakterie atd.). 3. Finanční zátěž je tedy další nevýhoda a v neposlední řadě i (4.) nutnost chodit na záchod.
Dále se autor věnuje některým mýtům spojeným s příjmem tekutin.
"Pocit žízně nastupuje pozdě, organizmus je již tou dobou dehydratován." To není pravda, protože organizmus má extrémně citlivou regulaci hydratace. Je to dokonce naopak - žízeň nastupuje už při vzestupu osmolality o 2%, zatímco dehydratace se někdy definuje jako ztráta 3% tělesné váhy, což představuje vzestup osmolality o 5%. Ještě dříve než žízní se osmolalita reguluje antidiuretickým hormonem - člověk při zahuštění přestane vylučovat vodu (močit). (Normální rozmezí osmolality je 275-295 mmol/kg H2O, přitom regulace antidiuretickým hormonem nastupuje při 285, žízeň se objevuje při 295, dehydratace je definována jako osmolalita 300.)
"Tmavá moč znamená dehydrataci." Barva moči závisí také na jejím objemu - dvakrát silnější vrstva se bude jevit jako dvakrát tmavší. Normální objem moči je 1500 ml a osmolalita 600. Při těchto hodnotách se moč často jeví jako tmavá, zvláště při srovnání s patologicky světlou močí při nadměrném pití. Jedinec je však v pořádku a normálně hydratován.
"Pití podporuje funkci ledvin." Konkrétně se odborně myslí veličina zvaná glomerulární filtrace (GF), která je měřítkem funkce ledvin. Je však prokázáno, že se GF nemění v širokém rozmezí hyperhydratace a dehydratace. Klesá, až když se hmotnost sníží o více než 5%. Po vypití velkého množství tekutiny se objeví velké množství moči. Je to však způsobeno antidiuretickým hormonem a zábranou vstřebávání vody v tzv. tubulech, nikoliv změnami GF.
Závěrem je možno říci, že nic nepodporuje užitečnost pití velkého množství tekutin (pravidlo 8x8) a naši spoluobčané upíjející z lahví, které mají stále s sebou, si počínají pošetile. Je však také spravedlivé říci, že ani opak - tedy škodlivost takového pití - také prokázán nebyl. Autorovi však připadá pravděpodobný. (Valtin 2002)
Zotavení po anaerobním zatížení lze urychlit aktivním odpočinkem, např. ve formě vyklusání (cca 20 min o intenzitě 40-70% VO2max, které podporuje odplavení metabolitů ze zatížených svalů i jejich odbourání. Podobné prokrvující účinky má třeba aplikace tepla. Odstranění laktátu při aktivním zotavení trvá přibližně 30-60 min, při pasivním odpočinku cca 1-2 hodiny.
Po aerobním výkonu je hlavní pasívní odpočinek. Obnova zásob svalového glykogenu trvá přibližně 10 hodin až dva dny, jaterního glykogenu až tři dny. V této době je důležitý zvýšený přísun cukrů (vysoce glycidová dieta a doplňování draslíku, který podporuje obnovu glykogenu). (Jansa 2007)
Určitým univerzálním vzorcem by mohl být výraz
50-70% krát (220 minus věk)
220 minus věk je výpočet pro TFmax. Vynásobením 50-70% se zase dostáváme do aerobní zóny.
Není to tedy ucelená tréninková metoda, jen intenzita.
O této intenzitě jsme již hovořili výše. Podívejme se také na intenzity ve zdravotních doporučeních (Tab. 2.) Intenzita 50-70% TFmax odpovídá prakticky všem (pro střední intenzitu).
(Ve zdravotních doporučeních se střední intenzita říká nejnižšímu pásmu, kde už se cvičí. Nízká intenzita je pod ní, při ní se necvičí. U sportovců a trenérů je to asi jiné - ti si asi myslí, že netréninková intenzita = žádná intenzita.)
%TFmax je trochu nepřesné (viz %TFmax versus ostatní parametry), ale zase nejjednodušší. Něco podobného platí o vzorci 220 mínus věk, odhadujícím TFmax - je trochu nepřesný, ale jednoduchý (viz zjišťování TFmax).
Získáme tak vzorec, který je možné si pamatovat. Relativní povaha %TFmax (viz Relativní a absolutní vyjadřování intenzity) pak způsobuje, že získaná intenzita platí univerzálně pro zdravou populaci, pro seniory, pro nemocné a pro kondiční i závodní sport. No prostě pro všechny. (vv)
Z hlediska zdravotních přínosů nerozhoduje, o jaké aerobní cvičení se jedná. Důležité je, že jde o činnost, při kterém se zvyšuje srdeční frekvence.
Jednotlivé druhy sportů jsou probrány podle kardiovaskulární náročnosti (ne tedy například podle nároků na techniku).
Chůze je pohyb, který je přístupný každému, protože nevyžaduje žádné dovednosti. Rovněž nároky na vybavení nejsou prakticky žádné.
Nevýhodou je, že pro jedince s lepší kondicí není chůze tréninkově vydatná. To se dá vykompenzovat chůzí do kopce. Například zjištění maximální tepové frekvence při zátěžovém testu na pásu je většinou možné až při nakloněném pásu. Chůze je také podstatně intenzívnější při použití hůlek - tzv. nordic walking. Tam ovšem hrozí nebezpečí, že chůze nebude prováděna technicky správně, tak jak kolem sebe často vidíme. Je třeba se opravdu rukama o hůlky opírat a příspěvek práce paží k pohybu musí být významný.
Kdo si rád věci počítá a zaznamenává, tak ho bude bavit použití krokoměru. Navíc zde jde o stejný princip, který jsme již uvedli - když do něčeho investuji - v tomto případě do nákupu krokoměru a pak mnohem více do zaznamenávání dat - tak mě to, doufejme, zmotivuje dodržet svá předsevzetí. Krokoměr umožňuje kromě počítání kroků také odhad vzdálenosti, spálené kalorie a třeba tuk. Za denní normu se pokládá 10 tisíc kroků.
Příznivé zkušenosti mám s modelem OMRON HJ 720-IT Walking (cca1300 Kč), technický pokrok se však mezitím jistě nezastavil...
Z hlediska energie je jedno, za jak dlouho se určitá vzdálenost ujde. Celkový počet kilokalorií se dá spočíst podle vzorce (vzorce in ACSM 2009) :
kcal = (km/10) x hmotnost x 4,9
nebo jen nepatrně méně přesně, ale jednodušeji:
kcal = km x hmotnost/2
Pro kJ to je:
kJ = (km/5) x hmotnost x 4,9 x 4,185
Zjednodušeně:
kJ = km x hmotnost x 2
Vyjížďka na kole představuje vždy aspoň malý výlet a aktivita je tak zajímavější. Člověk se dostane dál než pěšky a trápí se méně než při běhu. Při málokterém cvičení nebo pohybu může člověk vydržet řadu hodin a přitom se stále bavit. Cyklistika je tak vhodná k budování základní vytrvalosti a také k redukci hmotnosti. Kolo je navíc ke kloubům o mnoho vlídnější než běh.
Je však samozřejmě nutno umět jezdit na kole. Tuto zdánlivě základní dovednost někdo neovládá nebo mu to zdravotní stav nedovoluje. Vybavení také něco stojí. Možné jsou úrazy - i vážné. I smrtelné.
Výpočet kalorické spotřeby při jízdě na kole je trochu složitější. Kromě hmotnosti a vzdálenosti je podstatná také hmotnost kola a je třeba alespoň nějak charakterizovat typ kola a/nebo terén. Slouží k tomu např. tzv. Austinův kalkulátor, který je k mání na internetu (třeba http://bikecalculator.com angl.) nebo jako aplikace pro chytré telefony.
Kalorickou spotřebu tak může být jednodušší zjištovat podle tepové frekvence z měřiče pulzu.
U běhu je dobré, že na rozdíl od jiných sportů není technicky náročný - běhat umí každý, a dále, že představuje minimální časové a finanční investice. Vybíhat se dá už z domova, takže bez nutnosti dopravy za sportem, a vyšší intenzita, kterou běh vyžaduje, umožňuje kratší čas strávený tréninkem. Kromě bot na běhání a tepláků není nic dalšího třeba.
Vyšší intenzita patří současně k negativům - jedinci s horší kondicí běhat nemohou vůbec nebo jen pomalu, což zhoršuje motivaci (člověka štve, že ho ostatní předbíhají). Ještě důležitější je negativní vliv na pohybový aparát. Uvádí se, že osoby s BMI nad 25 by neměly běhat vůbec. Nic ale není dogma a když někdo s menší nadváhou má o běh zájem, tak to lze jistě zkusit. Pak je třeba o to více dbát na dlouhé období budování základní vytrvalosti - běh pomalým tempem po stále delší dobu. Pomalý běh totiž představuje menší nároky nejen na srdce, ale i na pohybový aparát. A vazy, šlachy a klouby potřebují na zesílení mnohem delší dobu než třeba svaly - jde o řadu týdnů a ještě spíše měsíců. Možností je také běhání na pásu, které je díky odpružení ke kloubům milosrdnější.
Z hlediska energie je jedno, za jak dlouho se určitá vzdálenost uběhne. Celkový počet kilokalorií se dá spočíst podle vzorce (vzorce in ACSM 2009):
kcal = (km/10) x hmotnost x 4,9
nebo jen nepatrně méně přesně, ale jednodušeji:
kcal = km x hmotnost
Pro kJ to je:
kJ = (km/10) x hmotnost x 4,9 x 4,185
zjednodušeně:
kJ = km x hmotnost x 4
Při velkých objemech (trvání zátěže) zvláště v kombinaci s vysokými intenzitami může dojít k akutním i chronickým změnám na srdci.
Z akutních změn to je zvětšení pravé komory a pokles její tzv. ejekční frakce. To znamená, že pravá část srdce hůře pumpuje. Na levé straně srdce takové změny pozorovány nebyly. Dále se po velké zátěži zvyšuje hladina troponinu a hladina B natriuretického peptidu (BNP). Troponin se u pacientů používá k diagnoze infarktu myokardu, zvýšený BNP zase značí selhávající srdce. V práci z Austrálie (La Gerche 2012pdf) byla délka námahy 3-11 hodin. Trvání zátěže, pokles ejekční frakce a troponin spolu korelovaly. Po týdnu došlo k normalizaci všech hodnot.
Není jistota v tom, jestli tyto přechodné změny hodnotit jako přítomnost nemoci.
Chronické změny představuje ukládání vaziva v mezikomorové přepážce. Ve výše uvedené australské studii (La Gerche 2012pdf) to prokázali u 5 atletů ze 40.
Známá je také studie ze Švédska, ve které bylo po celá desetiletí sledováno 52000 běžců na lyžích - účastníků Vasova běhu (90 km) a zaznamenávám vznik arytmií. Průměrný věk vzniku arytmie byl 57 let, nejčastější byla fibrilace síní (681), pak pomalé arytmie (119, z toho 34 úplný AV blok), supraventrikulární arytie (105) a komorová tachykradie (90). Riziko stoupalo o 10% s každým závodem. Celkový výskyt arytmií byl 1,97%, což je asi dvojnásobek počtu, který by byl ve stejně staré nesportující populaci (Andersen 2013pdf).
Nabízí se, že ukládání vaziva v srdci souvisí s pozdějšími arytmiemi, i když tyto studie se důkazem této souvislosti přímo nezabývaly.
U akutních změn není jistota, jak je hodnotit.
Ani o rizicích chronických změn oficiální doporučení nehovoří. Naopak - uvádějí, že čím větší je objem a intenzita cvičení, tím jsou vyšší zdravotní zisky - a to bez nějakého stropu (viz Jak moc je moc v Doporučení pro zdravou populaci).
Důvodů je asi několik. Tato zjištění jsou relativně nová. Dále - objemy a intenzity daleko přesahují sportovní aktivitu běžných občanů. A konečně - už z tak malé části populace je chronicky postižena jen setina.
Když tedy sto lidí zběsile sportuje, tak jen jeden z nich kvůli tomu dostane po desítkách let arytmii (z účastníků Vasova běhu to byly 2%, ale 1% populace dostane arytmii bez závislosti na sportování). Ze stovky zcela neaktivních osob jich však na špatný životní styl doplatí po mnoha desítkách let mnohem více. Fibrilace síní též není smrtelná (i když příjemná nemoc to také není). Autoři těchto studií i komentátoři tento negativní účinek sportování příliš nezdůrazňují, aby od sportování neodradili lidi, kteří pohyb potřebují (a je to zřejmě správně). (vv)
Do budoucna bude třeba určit, jaké dávky jsou již škodlivé a zejména jestli nelze postižené předem vytipovat, protože onemocní jen malá část nadměrně sportujících.
Léky a další položky s vlivem na přežívání - to jsou skoro všechny a mohl bych si sem přepsat celou medicínu. Tak jsem to ale nemyslel. U léků a dalších látek mi jde o to, jak ovlivňují zdravotní rizika, které se snažíme ovlivnit také pohybem. Jde tedy o odpovědi na otázky typu: "Přestanu kouřit a budu jíst víc zeleniny (nebo brát Aspirin atd. atd.) - nevystačím pak bez sportování?".
A pak je druhý pohled - když už běhám nebo cvičím - jak pohyb ovlivňují potraviny co jím a léky co užívám?
Položky jsou zatím neroztříděné, jen podle abecedy.
Též ACEI. Z anglického angiotensin-converting enzyme inhibitor, viz renin-angiotenzinový systém níže. Česky inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu, česká zkratka se nepoužívá. Používá se ACEI (ÁCéÍ) nebo ACE (ÁCé) inhibitory (možná krátce).
Chemické látky a tovární názvy
benazepril - Lotensin(+hydrochlorothiazid), Lotrel(+amlodipin)
kaptopril - u nás v současnosti jen Tensiomin, jinak existují: Capoten, Capozide(+hydrochlorothiazid)
cilazapril - lnhibace
enalapril - Enap(+hydrochlorothiazid), Lexxel(+felodipin), Vaseretic(+hydrochlorothiazid), Vasotec
fosinopril - Monopril
imidapril - Tarantril
lisinopril - Listril, Lopril, Novatec, Prinivil, Prinzide(+hydrochlorothiazid), Zestril, Zestoretic(+hydrochlorothiazid)
moexipril - Uniretic(+hydrochlorothiazid), Univasc
perindopril - Apo-perindo, Gleperil, Perinalon, Perindopril, Prenessa, Prestarium
quinapril - Accupril, Accuretic(+hydrochlorothiazid), Accuzide(+hydrochlorothiazid)
ramipril - Acesial, Amprilan, Egiramlon, Medoram, Miril, Piramil, Ramicard, Ramil, Ramizek, Ramomark, Ramipril, Rilampin, Tritace (SÚKL 10/2016, jen obchodované)
trandolapril - Gopten, Mavik, Odrik, Tarka(+verapamil)
zofenopril - Zofecard
Dle ACSM 2009, ACSM 2013 a Wikipedie (česká převzala seznam z anglické). Tovární názvy proto nemusí být typické pro Čechy. Léky specifické pro Čechy budou postupně doplňovány (tučně - léky reálně obchodované v Čechách, dle stránek SÚKLu).
ACEI se také dělí podle délky účinku. Na tom pak záleží kolikrát denně se podává. Níže je vždy uvedena jednotlivá dávka.
Krátký poločas účinku (3x denně): captopril 12,5–50 mg
Střední poločas účinku (2x denně): enalapril 5–20 mg
Dlouhý poločas účinku (1x denně):
cilazapril 2,5–5 mg
fosinopril 10–20 (40) mg
imidapril 5–10 (20) mg
lisinopril 10–40 mg moexipril 7,5–30 mg
perindopril arginin 5–10 mg
perindopril erbumin 4–8 mg
quinalapril 5–20 mg (někdy 2x denně)
ramipril 2,5–10 mg
spirapril 6 mg
trandolapril 1–4 mg
zofenopril 30 (60) mg
Renin-angiotenzinový systém. Tzv. renin-angiotenzinový systém v těle slouží především k udržení dostatečného tlaku, protože ten je pro organizmus životně důležitý. Velký pokles tlaku může v důsledku odumření mozku vést ke smrti v několika minutách. A tak je nízký tlak mnohem závažnější než tlak vysoký. Systém může ale samozřejmě regulovat tlak i v opačném smyslu - když se systém utlumí, tak tlak poklesne. Toho pak využíváme při léčbě hypertenze.
Čidlo pro tlak je umístěno v ledvinách, ve stěnách kapilár u ledvinného glomerulu (juxtaglomerulární aparát). Když v těle poklesne tlak, tak poklesne i v krvi, která přitéká do glomerulu. To je podnětem pro vyplavení reninu do krve. Jeho jedinou funkcí je přeměna angiotensinogenu (ten je vyráběn v játrech) na angiotensin I. Ten v těle nic nedělá a musíme si ho pamatovat jen proto, že jeho přeměnu na aktivní angiotensin II ovlivňují některé léky. Přeměnu provádí angiotensin-konvertující enzym (ACE z anglického angiotensin-converting enzyme) pocházející z cév plic a ledvin (nedůležité). Ten sevřením tepen způsobí vzestup tlaku. Účinků je však více - prostřednictvím hormonu aldosteronu (z nadlevin) způsobí zadržování sodíku a prostřednictvím antidiuretického hormonu (z hypofýzy) brání ztrátám vody ledvinami. Oboje vede k zadržování tekutin a tím též ke zvýšení tlaku. (Wikiskripta.eu)
ACE inhibitory blokují účinek angiotensin-konvertujícího enzymu, a tak brání vzniku angiotensinu II. Tím přispívají k poklesu tlaku.
Renin-angiotensinový systém ovlivňují také další léky na hypertenzi. Blokátory receptorů pro angiotensin II (sartany) působí v jiném bodě tohoto systému, účinek je ale podobný - je potlačen vliv angiotensinu II.
Hypertenze, ischemická choroba srdeční, v kombinaci se srdečním selháním, cukrovka, chronické onemocnění ledvin a onemocnění cév mozku. ACSM 2013
Kyselina acetylosalicylová, latinsky acidum acetylosalicylicum (zkratka ASA). Nalézá se v lécích Acylpyrin, Aspirin, Godasal,...
Bere se na zvýšenou teplotu/horečku a působí proti bolesti. S ovlivněním bolesti souvisí účinek na zánět, který tlumí. Také zabraňuje srážení krve.
Má však také výrazné negativní vedlejší účinky. Jsou to například žaludeční vředy. "Zředění" krve může vést ke krvácení na různých místech těla - například ze zmíněných žaludečních vředů. Další nebezpečnou lokalitou je mozek, kde se krvácení projeví jako mozková příhoda. Kdyby se ASA posuzovala jako nové léčivo v dnešní době, tak by se nejspíš vůbec nedostala na trh.
Další zprávy o negativních účincích jsou ze zcela nedávné doby. V roce 2012 první velká studie ukázala, že užívání ASA zvyšuje pravděpodobnost vzniku věkem podmíněné makulární degenerace, což je vedoucí příčina slepoty u starších osob. Jedinou prevencí do této doby byl zákaz kouření. Tuto závislost ukázaly i další studie - při patnáctileté době užívání se riziko zhruba zdvojnásobuje. O mechanizmu se spekuluje. Snad aktivace komplementu ovlivněním mediátorů zánětu. Existují ovšem studie, které toto neprokázaly. Může to souviset s tím, že se choroba projevuje až po 10-15 letech užívání a v kratších studiích se neprojeví. Rovněž byly všechny dosavadní studie tzv. nerandomizované, takže se jim nedá tak zcela věřit. (Liew 2013)
Kromě horečky a bolesti se ukázalo, že ASA může být užitečná u tzv. kardiovaskulárních onemocnění a některých nádorů.
Proto je roční spotřeba na světě více jak 100 miliard tablet (Liew 2013).
Kardiovaskulárním onemocněním se myslí onemocnění cév (tepen) podmíněné aterosklerózou. Slovo "kardio" se do výrazu dostalo jaksi navíc kvůli důležitosti srdce, protože i v případě srdce to je onemocnění cév způsobené aterosklerózou. Může jít o cévy kdekoliv, ale kvůli důležitosti orgánů má ateroskleróza největší dopad na srdci (angína pektoris a infarkt myokardu) a na mozku (mozkové příhody).
ASA je u KVO účinná kvůli "zřeďování" krve. Postupné zužování srdečních (= koronárních) tepen je totiž sice podmíněno narůstáním aterosklerózy, ale k náhlé příhodě s infarktem však dojde po prasknutí aterosklerózy, kdy čerstvá krevní sraženina rychle dovrší úplný uzávěr cévy. Zábrana srážení a potlačení zánětu hrají roli i v přechozích stadiích postupného narůstání aterosklerózy.
Již rutinně se ASA používá v tzv. sekundární prevenci kardiovaskulárních onemocnění (KVO), to znamená v případě, že už se nemoc projevila a účelem je zpomalení nemoci nebo prevence jednotlivých příhod. Jedná se zejména o infarkty myokardu a cévní příhody, po kterých se ASA podává do konce života. V tomto případě je prokázáno, že užitek daný prevencí dalšího infarktu nebo mozkové příhody převyšuje rizika z krvácení do žaludku a do mozku.
ASA snižuje výskyt koronární příhody o 20% a mozkové příhody o 19%. Existuje ještě další způsob jak účinnost léčby vyjadřovat - je to počet nemocných, které musíme léčit, aby se to u jednoho z nich projevilo. U ASA je tento počet 48 nemocných. Pak se zabrání tomu, aby jeden z nich nedostal infarkt nebo mozkovou příhodu nebo nezemřel. ASA nedostávají nemocní, kteří měli nedávno krvácení do žaludku. Další častou příčinou nepodání ASA je alergie. ASA neberou však i lidé, kteří by jej brát měli a tyto obtíže nemají. Je jich dokonce dvě třetiny. To jsou data pro USA, u nás nevíme. (Parekh 2013)
Méně často se používá v tzv. primární prevenci KVO, tzn. u zatím zdravých lidí. Toto použití je zatím diskutabilní vzhledem k negativním účinkům uvedeným výše. Měl jsem však možnost pozorovat, že takto používali ASA i kapacity v oboru, například dva kardiochirurgové - oba shodou okolností šéfové velkých kardiochirurgických pracovišť - jednoho v USA, druhého v ČR.
Výhodou ovšem je, že ASA srážení krve snižuje již při nepatrných dávkách (uvádí se i 75 mg). Na teplotu se totiž používají tablety 500 mg, k docílení účinku na bolest je třeba vzít dokonce až 1000 mg. Při malých dávkách je samozřejmě menší výskyt a závažnost negativních vedlejších účinků.
K tomu se váže malá anomálie v české lékové politice. V současné době (2013) si ASA s 500 mg na teplotu koupí kdo chce. Balení s podstatně menšími 100 mg tabletami je však na recept. Je to proto, že rozhodnutí brát ASA preventivně dlouhodobě není bez nebezpečí a má se na něm podílet lékař.
Když je zhoršování funkce mozku nejspíše podmíněno aterosklerózou mozkových tepen, tak by bylo logické očekávat, že to lidem bude lépe myslet, když budou brát ASA. To se však zatím plošně nepodařilo prokázat. Zatím se zdá, že se může prakticky projevit u osob s vyšším stupněm postižení aterosklerózou. (Kern 2012)
Dále - a není jasné jakými cestami - snižuje úmrtnost na zhoubné nádory. Metaanalýzy (analýzy více studií zároveň) prokazují až 37% snížení mortality na zhoubné nádory, pokud byl ASA podáván více než 5 let. Existují ale také dobře postavené studie, které žádný vliv neprokázaly.
V jedné z posledních studií bylo 100 tisíc lidí, kteří byli sledováni 11 let. Bylo konstatováno, že užívání aspirinu po dobu 5 a více let snížilo úmrtí na nádory o 16%. Přitom největší vliv měl aspirin na nádory trávicího ústrojí (nádory jícnu, žaludku a tlustého střeva) - tam došlo k poklesu úmrtí o 40%. Výskyt ostatních zhoubných nádorů poklesl o 12%. Paušální podávání aspirinu však vzhledem k jeho nepříznivým vedlejším účinkům stále není doporučeno. Je to však možno zvážit u jinak zdravého a poučeného pacienta. (Jacobs 2012pdf)
To byly zřejmě studie u lidí, kteří ještě nádor neměli. Zdá se však, že možná ještě větší užitek má podávání ASA při již vzniklém nádoru. Zdá se, že ASA potlačuje vznik metastáz. To by mohlo souviset s tím, že na vzniku metastáz se podílí krevní destičky a ty zas ovlivňuje ASA. Přesný mechanizmus ovšem znám není. Opět byl největší efekt u kolorektálního karcinomu a zejména adenokarcinomu. (Rothwell 2012pdf)
Též beta-blokátory, β-blokátory.
Výčet chemických látek a továrních názvů:
acebutololk - Acecor, Apo-Acebutol, Sectra
alprenolol
atenololk - Apo-Atenol, Atehexal, Atenobene, Atedon(+chlorthalidon), Tenoretic(+chlorthalidon), Tenormin
betaxololk - Betalmic, Betamed, Betaxa, Betaxolol, Betoptic, Lokren
bisoprololk - Alotendin, Betapres, Biso, Bisocard, Bisogamma, Bisoprolol, Blokbis, Combiso, Concor, Lodoz, Rivocor, Tyrez
bunolol
celiprolol - Celiprolol, Tenoloc
esmolol - Brevibloc, Esmocard, Esmolol
karteolol - Arteoptic, Carteol
karvediloln - Apo-Carve, Atram, Carvedilol, Carvesan, Coryol, Dilatrend, Talliton
labetaloln
levobunolol - Vistagan)
metipranolol
metoprolol - Apo-Metoprolol, Betaloc, Egilok, Emzok, Metoprolol, Vasocardin
nadololn
oxprenolol
pindololn
propranolol
sotaloln - Sotahexal
timololn (jen oční kapky, asi 12 názvů)
Seznam jsem si půjčil z kodexu zakázaných látek (WADA 2013pdf), údaje o kardioselektivitě jsou z ACSM 2013, kde je seznam kratší, takže tento údaj není úplný. Tovární názvy jsou ze stránek SÚKLu, k některým jsem žádný lék nenašel. k - kardioselektivní, n - neselektivní (zajímavé je, že k jsou na začátku abecedy, n na konci :-))
Betablokátory zjednodušeně řečeno blokují účinek adrenalinu (přesněji jeho účinek na srdce a na metabolizmus). Organizmus je tak "na klidnější straně". Srdce bije pomaleji, menší silou. Metabolismus se nastaví ne k boji, ale ke střádání energie. Probíhá trávení, cukry a další živiny se ukládají do zásob...
V medicíně se betablokátory léčí hypertenze, angina pectoris, arytmie, včetně fibrilace síní, akutní infarkt myokardu, migréna, úzkostné stavy a srdeční selhání (ACSM 2013).
Zejména dle ACSM 2013.
Betablokátory snižují srdeční frekvenci a to i maximální, snižují také výkonnost srdečního svalu. Osoby s betablokátory pak vykazují nižší zdatnost v testech i při sportu. Nedosahují tak vysoké TFmax, jak by odpovídalo vzorcům podle věku.
Při dávkování pohybové aktivity se proto doporučuje místo tepové frekvence používat stupnice subjektivně vnímaného úsilí (Borg apod.) nebo si během zátěžového testování spiroergometrií zaznamenat závislost spotřeby kyslíku na tepové frekvenci a pak doporučovat cvičení na určité spotřebě kyslíku (to je možné také vyjadřovat v MET, 1 MET = 3,5 ml O2/kg.min). Tomu zatím nerozumím - nevím, proč bych po provedení zátěžového testu - i prosté ergometrie - nemohl k dávkování použít procenta tepové rezervy nebo procenta TFmax. Je ale jasné, že nelze použít TFmax zjištěné ze vzorce podle věku.
Protože betablokátory tlumí účinek adrenalinu, který se stará o mobilizaci energie, když jsme v nějakém stresu, tak mohou být osoby na betablokátorech zimomřivé. Při větším výkonu v chladu pak hrozí podchlazení. Špatná mobilizace energetických zdrojů také může za to, že se hůře doplňuje krevní cukr a může dojít k hypoglykémii. Betablokátory navíc maskují jeden z hlavních příznaků hypoglykémie - rychlou srdeční akci (tachykardii).
V dopingu se využívá u činností a sportů, kde je nutné zklidnění. Takže ho používají studenti před zkouškou a závodníci ve střelbě, automobilizmu a dalších činností náročných na přesnost (tam je to ovšem zakázané - WADA 2013). U sportů, kde se podává velký fyzický výkon (skoro všechny) by účinek byl negativní - betablokátory výkon snižují.
V posledních doporučeních o léčení hypertenze praví, že se má zohlednit, zda dotyčný plánuje cvičení a betablokátor případně nepoužít. Stejný dokument ovšem doporučuje cvičení každému hypertonikovi. (Mancia 2013)
Mám prozatím teorii, že špatná kondice (a sem patří i zhoršení prostřednictvím betablokátorů) zhoršuje zapojení nemocného (nebo i zdravého) do pohybových aktivit. A sice v důsledku negativního srovnání s ostatními. Jelikož je pohyb součástí léčení skoro všech nemocí a určitě všech kardiovaskulárních, tak bych se nasazení betablokátoru snažil dle možnosti vyhnout.
Nebo také proteiny.
Bohatá snídaně s bílkovinami. Když v jedné studii dávali lidem (mladým ženám s nadváhou) snídani s párkem a vejci, tak pak během dne pociťovaly méně hlad a méně jedly. Vypadalo to, že účinek přetrvává až do večera. Příčinou je to, že se proteiny v trávicím traktu zpracovávají déle. Viz Redukce hmotnosti. Levitt 2013pdf
Též blokátory kalciových (vápníkových) kanálů (BKK), blokátory vápníku, antagonisté kalcia (vápníku), kalcioví antagonisté.
BKK se dělí podle chemického složení na non-dihydropyridiny a dihydropyridiny nebo na 3. generace podle historické doby vzniku a vlastností.
Nejprve byly vyvinuty diltiazem, nifedipin, nicardipin a verapamil. To jsou kalciové blokátory 1. generace. Pak byla vyvinuta druhá generace, která působí více na cévy a méně na srdce. Chemicky jsou to dihydropyridiny. Proto byla první generace zpětně pojmenována non-dihydropyridiny. Nifedipin a nicardipin jsou ovšem již dihydropyridiny.
Léky vyšší generace jsou tedy selektivnější k cévám, mají pomalejší nástup účinku a jejich účinek přetrvává déle. Podle některých jsou léky druhé a třetí generace dosti podobné, takže třetí generaci označují jen jako dvou a půltou.
1. generace - nifedipin, verapamil, diltiazem
2. generace - isradipin, felodipin, nitrendipin, nisoldipin
3. generace - amlodipin, lacidipin, barnidipin
Chemické látky a tovární názvy:
Non-dihydropyridiny*
diltiazem (Diacordin)
verapamil* - Isoptin, Lekoptin, Tarka (s trandolaprilem), Verahexal, Verapamil, Verogalid
Dihydropyridiny
amlodipin* - Afiten, Agen, Amesos (+lisinopril), Amilostad, Amlator (+atorvastatin), Amlessa (+perindopril), Amlodipin, Amloratio, Amlozek, Apo-amlo, Atordapin (+atorvastatin), Caduet (+atorvastatin), Cardilopin, Concor combi (+bisoprolol), Egiramlon (+ramipril), Hipres, Normodipine, Orcal neo, Piramil combi (+ramipril), Prestance (+perindopril), Recotens, Tonarssa (+perindopril), Torella, Twynsta (+telmisartan), Vidonorm (+perindopril), Zorem
aranidipin (Sapresta)
azelnidipin (Calblock)
barnidipin (HypoCa)
benidipin (Coniel)
cilnidipin (Atelec, Cinalong, Siscard)
clevidipin (Cleviprex)
isradipin (DynaCirc, Prescal)
efonidipin (Landel)
felodipin* - Felocor, Felodipin, Plendil, Presid, Triasyn (+ramipril)
lacidipin (Motens, Lacipil)
lercanidipin* (Kapidin, Lerpin)
manidipin (Calslot, Madipine)
nicardipin (Cardene, Carden SR)
nifedipin (Procardia, Adalat)
nilvadipin (Nivadil)
nimodipin (Nimotop)
nisoldipin (Baymycard, Sular, Syscor)
nitrendipin* (Lusopress, Nitresan, Unipres)
pranidipin (Acalas)
Jak lze vytušit z počtu továrních variant, tak jedničkou je amlodipin. Je vysoce selektivní k cévám a působí douhodobě, takže se může podávat jen jednou denně.
Seznam dihydropyridinů z anglické Wikipedie. Tovární názvy tak často asi nejsou typické pro Česko.
* ze stránek SÚKLu
Kalcium proniká stěnami buněk, a tím spouští různé děje. Ve svalech cév a srdce způsobuje kontrakci - cévy se zúží, srdce bije silněji. Oboje vede k hypertenzi. V srdci je kromě svalu ještě jeden druh buněk, a sice buňky, které "vyrábí" srdeční rytmus. Kalcium frekvenci zrychluje.
Blokátory kalcia pak způsobují opak - cévy se roztáhnou, srdce se stahuje menší silou. A pro účinek na "rytmické buňky" se také stahuje pomaleji. To vše má za důsledek například pokles krevního tlaku.
Je ještě třeba říci, že v těle existuje reflex, který při zvýšení tlaku způsobí zpomalení srdce a naopak. Proto se srdeční frekvence při podávání blokátorů kalcia nemusí zpomalit.
Non-dihydropyridiny - angina pectoris, hypertenze, supraventrikulární tachykardie.
Dihydropyridiny - hypertenze, angina pectoris, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční. ACSM 2013
V klidu blokátory kalcia zpomalují nebo nemění srdeční frekvenci a způsobují pokles tlaku. Platí to i pro pohyb - srdeční frekvence je neovlivněná nebo pomalejší než by odpovídalo intenzitě cvičení a tlak je rovněž nižší.
Uvádí se, že tyto léky nemají vliv na sportovní výkon (posuzováno například spotřebou kyslíku). Tomu zatím nerozumím, když snižují srdeční stažlivost. Možná je ten účinek jen prostě velmi malý.
Snížení nároků na práci srdce (pomalejší tep, slabší stahy, nižší tlak) by mohlo při zátěžovém testování způsobit, že by nebyly zachyceny známky nedokrevnosti srdce. Je-li to účelem testování, pak by se měly blokátory kalcia vysadit. Je-li účelem testování zjištění zdatnosti před zahájením cvičebního programu, pak se tyto léky nevysazují.
Podobně jako další léky, které snižují tlak roztahováním cév, mohou i kalciové blokátory nežádoucím způsobem prohloubit jinak normální pokles tlaku po cvičení a způsobit až mdlobu. Tomu se předchází řádným zotavením na konci cvičení (viz mdloba po cvičení). ACSM 2013
V jedné studii dávali lidem mezi jídly pár tabulek tmavé čokolády, druhé skupině dávali čokoládu mléčnou. Po tmavé čokoládě byl pak menší hlad (dotyční snědli méně pizzy, viz Redukce hmotnosti). Levitt 2013pdf
Viz Sacharóza.
Dle Kiefer2012pdf.
DHEA je dehydroepiandrosteron. Obsahuje je ho např. výživový doplněk 7-Keto určený k hubnutí (možná jen USA, protože odtud pochází článek)
Je to prekurzor testosteronu a estrogenu, čili mužského a ženského pohlavního hormonu. Maximum hormonu se produkuje mezi 20 a 30 rokem, s věkem jeho hladina klesá.
Z tohoto faktu asi plyne domněnka, že by DHEA mohl mít příznivé zdravotní účinky u řady obtíží.
O jeho účincích se uvažovalo u stárnutí, deprese, nadváhy, sexuálních poruch a sportovních výkonů.
Byl prokázán určitý příznivý vliv u deprese a možný vliv u redukce hmotnosti. Ale i v těchto případech americký Národní institut zdraví (NIH) vyhlásil, že pro potvrzení účinku je třeba ještě více důkazů. A zejména není jasné, jaké bude mít látka účinky při dlouhodobém podávání. V ostatních případech se neprokázal účinek žádný, nebo studie podávají protichůdné výsledky. DHEA je zákázán některými americkým sportovními organizacemi (např. National Football League, Major League Baseball).
Nepříznivé účinky jsou často způsobeny zvýšenou hladinou testosteronu a estrogenů. Mohou to být tyto poruchy a obtíže: trvalá zástava růstu u dospívajících, akné, ztráta vlasů, hypertenze, poruchy menstruace, zvýšené ochlupení a hluboký hlas u žen, únava, pocit ucpaného nosu, bolesti hlavy, nepravidelnosti srdeční akce, nespavost, vysoký cholesterol, poruchy funkce jater, agresivní chování. Muži mohou pozorovat zvětšení prsou, zmenšení varlat, snížení produkce spermatu. Přípravek může podpořit růst hormonálně závislých nádorů - nádory prsy, vaječníků a prostaty.
Diuretika jsou léky, které zvyšují výdej moči. Často jde o to, zbavit organizmus tekutiny (vody). Jindy je to jen prostředek, aby se s vodou vyloučilo něco jiného. Některá diuretika pak mohou mít další účinky nezávislé na zvýšení objemu moči.
Chemické látky a tovární názvy:
Slabá
hydrochlorothiazid - Hydrochlorothiazid
chlorthalidon - viz kombinace
metipamid - Hypotylin
indapamid - Indap, Indapagamma, Indapamid, Rawel, Tertensif
Silná
furosemid - Furon, Furorese, Furosemid
Šetřící draslík
spironolakton - Spironolakton, Verospiron
kálimkankreonát - Aldactone*
Jiná
tolvaptan - Samsca**
Kombinace diuretik s diuretiky***
hydrochlorothiazid + amilorid - Amilorid HCT, Apo-Amilzide, Loradur, Moduretic, Rhefluin
hydrochlorothiazid + chlorthalidon - Urandil
chlorthalidon + amilorid - Amicloton
Kombinace diuretik s dalšími léky na hypertenzi (nediuretiky)****
hydrochlorothiazid - Accuzide, Apo-Methazide, Capozide, Enap, Hyzaar
chlorthalidon - Atedon, Neocrystepin, Sandoretic, Tenoretic, Trimecryton
*jen injekční přípravek
**antagonista vasopresinu
***slabá i silná diuretika způsobují ztrátu draslíku, ten se pak musí podávat zvlášť nebo se přidávají diuretika šetřící draslík. To nevysvětluje kombinaci hydrochlorothiazidu s chlorthalidonem - však už se Urandil taky asi nedělá :-).
****třeba hledat obecným hledáním v tomto dokumentu - Ctrl-F
Skupině méně účinných diuretik se také říká saluretika (Suchopár 1999). V pojetí ATC (viz pěkné slovenské stránky Adcc.sk, kde lze na rozdíl od stránek SÚKLu ATC skupiny libovolně rozbalovat) se pak tato skupina dělí na thiazidová a nethiazidová. Skupině naprosto dominuje hydrochlorotiazid, proto se jí zjednodušeně též říká thiazidy (ACSM 2013). Skupině silných diuretik se, podle toho kde působí v ledvině, též říká diuretika Henleho kličky (angl. loop diuretics) (Suchopár 1999, ACSM 2013). Diuretika šetřící draslík se podávají prakticky vždy v kombinaci a u nás je to vždy amilorid. Výjimkou je spironolakton, který potlačuje jiným mechanizmem aterosklerózu a dává se i samostatně.
Seznam diuretik je zhotoven na základě číselníku KLK na stránkách SÚKLu ze 4.9.2013. Jsou to tedy jen léčivé přípravky registrované v ČR. Co znamená zkratka KLK, nevím :-). U kombinací údaje též z Compendia (Suchopár 1999), takže se některé kombinace už asi nepoužívají.
Diuretiky se léčí otoky, hypertenze, srdeční selhání a některá onemocnění ledvin. ACSM 2013
Pokud je odvodnění nadměrné, tak může docházek k poklesům tlaku - motání hlavy až mdloby, zvláště po cvičení.
Zhoršují odolnost na přehřátí (předpokládám, že také nadměrným odvodněním).
Slabá a Silná diuretika mohou způsobit nedostatek draslíku. Ten se pak může projevit arytmiemi - nepravidelnosti, fibrilace síní. Pokud se provádí zátěžový test, tak nedostatek draslíku může způsobit falešně pozitivní výsledek na přítomnost ucpání srdečních tepen (ekg vypadá jako při ateroskleróze věnčitých tepen). ACSM 2013
Viz Sacharóza.
Viz Sacharóza.
Na klinice v San Diegu dávali lidem před každým jídlem půl grapefruitu. Za 12 týdnů pak zhubli o 1,6 kg. Stejný účinek mělo pití grapefruitového džusu. Viz Redukce hmotnosti. Levitt 2013pdf
Z druhotného zdroje, co jsem měl, není patrné, proč by grapefruit měl mít tento účinek.
Zde je též třeba upozornit, že grapefruit je výjimečné ovoce v dalším ohledu. Je v něm nějaká látka, která může měnit účinek některých léků. To je třeba u každého léku zkontrolovat v příbalovém letáku.
V jedné harvardské studii sledovali 120 tisíc lidí po deset let i déle. Zaznamenávali co jedí a jejich hmotnost. Jogurt byl ze všech sledovaných potravin nejvíce spjat s hubnutím. Viz Redukce hmotnosti. Levitt 2013pdf
Z druhotného zdroje, co jsem měl není patrné, co všechno sledovali ani proč by jogurt měl mít tento účinek.
Zpracováno převážně dle Miehlke 1999.
amyláza - Wobenzym (směs)
aniflazym
bromelain - Wobenzym (směs)
chymotrypsin - Wobenzym (směs)
lipáza - Wobenzym (směs)
pankreatin - Wobenzym (směs)
papain - Wobenzym (směs)
streptokináza
trypsin - Wobenzym (směs)
urokináza
V roce 1836 se Schwannovi podařilo izolovat ze žaludeční šťávy látku štěpící bílkoviny - pepsin, první enzym.
Pasteur zavedl pro enzymy alkoholického kvašení - fermentaci - název fermenty. Název enzym pochází z roku 1878. Úředně byl zmatek ukončen již roku 1897. Všechny biokatalyzátory jsou enzymy. Název fermenty však přežívá. Jednotlivé enzymy mají příponu -áza. Pouze historicky měly zpočátku příponu -in - pepsin, trypsin. A jsou ještě další historické výjimky.
Počet enzymůV roce 1836 byl jen jeden, r. 1930 jich bylo 80. V roce 1984 pak 2700. Předpokládá se 50-100 tisíc. Podle enzymové komise Mezinárodní biochemické unie jsou zařazeny do šesti skupin.
Enzymy jsou bílkoviny, čili jsou z aminokyselin. V souvislosti s tím vznikla otázka, zda se snědený enzym může dostat do krve. Bílkoviny se totiž před vstřebáním ze střeva rozloží na jednotlivé aminokyseliny. Přitom se o některých bílkovinách dávno ví, že nějak střevní stěnou procházejí. Příkladem jsou imunoglobuliny v mateřském mléce, které se kojenci dostanou do krve. Dále jsou to různé jedy některých bakterií, příkladem může být botulotoxin, což je proteáza.
Koenzym. Některé enzymy potřebují tzv. koenzym. Zbytek enzymu se nazývá apoenzym, dohromady tvoří holoenzym. Koenzymy jsou vitamíny A, C, E, stopové prvky a minerály, např. měd, železo, nikl, mangan, molybden, selen, hořčík, sodík a draslík. Zinek je jako část koenzymů součástí 80 druhů enzymů. (Selen a zinek jsou potřeba i na jiné věci než jen tvorbu koenzymů.) Další nepostradatelné látky v potravě nejsou přímo koenzymy, ale na tvorbě koenzymů se podílejí - jsou to například vitamíny B1, B2, B6, B12, C a další méně známé vitamíny.
Koenzymy jsou při činnosti enzymu spotřebovávány. Sám enzym se nespotřebuje, ale časem stárne. Některé látky jsou některým koenzymům velmi podobné. Pak se mohou dostat do enzymu a zablokovat jeho funkci. To je případ látky kumarinu, která je velmi podobná vitamínu K, jež je koenzymem enzymu podporující srážení krve. Jeden z jedů na krysy kumarin obsahuje, krysy pak umírají na vnitřní krvácení. Na stejném principu fungují léky snižující srážlivost krve (dříve český preparát Pelentan, nyní Warfarin).
Enzymy jsou velmi specifické co se týče substrátu, zato vše ostatní je jim lhostejné - fungují v člověku, ve zvířeti i ve zkumavce. Teoreticky by mohly trávit svého hostitele. Tomu je bráněno dvěma způsoby.
Jednak jsou enzymy zprvu neaktivní - vytváří se jako tzv. proenzymy. K přeměně proenzymu na enzym může dojít jen jednou a tento proces je nevratný. K aktivaci dochází ve chvíli a v místě, kde je enzym potřebný. Aktivaci provádí jiný enzym.
Druhou pojistkou je tzv. inhibice. Je dvojího druhu. Za prvé jsou to antiproteinázy - příkladem je alfa-1-antitrypsin a alfa-2-makroblobulin. Přichytí se k proteináze a zakrývají místa, která proteinázu označují jako cizí bílkovinu. Druhý způsob inhibice je vyplněním místa pro koenzym látkou která je koenzymu podobná. Jak to bylo uvedeno výše u kumarinu. Dalším příkladem je fungování aspirinu. Ten totiž blokuje enzym cyklooxygenázu.
Enzymy mají z pohledu chemika velké molekuly. Nejpomalejší při práci je lysozom, za minutu zpracuje jen 30 molekul substrátu. Zato karboanhydráza jich zpracuje 36 miliónů. Doba životnosti některých enzymů je jen 20 minut, jiné žijí týdny.
Čím je teplota vyšší, tím jsou enzymy účinnější. To je podle Miehlkeho důvod, proč má člověk teplotu při infekci - aby zvýšil účinnost obranných enzymů.
Většinou odbourávají substráty, což je mnohem jednodušší než syntéza. Jen 3-5% enzymů jsou syntetické. Nebo se jim říká anabolické. Ty druhé, odbourávací, se nazývají katabolické.
Dna. Člověk, stejně jako lidoopi, nemá ve srovnání s ostatními savci enzym urikázu, která odbourává kyselinu močovou. Odobourává ji jiným enzymem, ten je ale méně účinný.
Polovina Japonců nemá enzym alkoholdehydrogenázu a alkohol proto nesnáší.
Mezi enzymové defekty patří také mukoviscidoza.
Farmaceutický průmysl může s enzymy souviset několika způsoby.
1. Léky mohou blokovat enzymy lidského těla. Nejčastěji tím, že napodobují koenzym. Sem patří již uvedený kumarin, lék proti srážení krve (u krys jed) a rovněž uvedený aspirin. Blokováním enzymů působí také antibiotika a cytostatika.
2. Enzymy mohou pomáhat při výrobě léku. Příkladem je inzulín. Potřebuje ho na světě 120 miliónu lidí a je to 5-6 tun ročně. Získávají se z břišních slinivek prasat - těch je potřeba 3,5 miliónů. Prasečí inzulín se však od lidského liší o jednu aminokyselinu. A ta se při zpracování odštěpuje pomocí enzymu.
3. Samy enzymy jsou léky.
Nejúčinnějším nasazením enzymů v lékařství je trombolýza. První fibrinolytikum bylo z bakterie Streptokokkus hamolyticus. Kdo však předtím prodělal infekci horních cest dýchacích touto bakterií, tak může být alergický. Další fibrinolytikum je urokináza, která tuto nevýhodu nemá. Vylučuje je každý člověk močí. K výrobě 29 mg však bylo třeba 2300 litrů moči. Nově se vyrábí biotechnologicky (z upravené tkáně ledvin).
Monoenzymové preparáty - kdysi v Japonsku velmi rozšířený aniflazym japonské firmy. Je to enzym z apergillus oryzae. Jiné - pankreatin ze slinivky, papain z papájí, bromelain z ananasu. Bromelain je dobrý na otoky a sportovní úrazy.
Enzymy v potravinách. Čerstvý ananas má hodně bromelainu. Ten štěpí bílkoviny. Sojová omáčka je nejstarším enzymovým přípravkem. Je to sojová moučka s ječmenem nebo rýží a pomocí Apergillus oryzae se zkvasí. Prý to zraje několik let. Stejná je asi worchesterová omáčka. Dobré je pivovarské droždí - vitamíny, minerální látky a stopové prvky.
Wobenzym je směs enzymů. Viz Wobenzym.
(Pokud neuvedeno jinak, tak zpracováno převážně dle Vilikus 2012.)
Kofein je nejužívanější stimulační látkou na světě. Do 1.1.2004 byl nad určitou hranici považován za doping (koncentrace v moči větší než 12 ug/ml).
V čem je obsažen. V kávě, čaji (v theinu), kolových nápojích (Coca-cola, Kofola, Pepsicola), nekolových nápojích (Mountain Dew), v energetických nápojích.
Mechanizmus účinku
Hlavní účinek - zvýšení vylučování adrenalinu (přesněji katecholaminů, patří tam i noradrenalin). Ty pak působí na tzv. cyklický adenosinmonofosfát (cAMP) v buňkách. Ten způsobuje mj. štěpení tuků a vyplavení volných mastných kyselin do krve. Při výkonu jsou pak více zpracovávány tuky než cukry a to zlepšuje vytrvalost. Objektivně se to projevuje vyšší hladinou volných mastných kyselin v krvi a méně intenzívním dýcháním (projev spalování tuků místo cukrů).
Další možné hypotetické cesty působení:
- povzbuzením mozku a potlačením únavy může zlepšit vytrvalostní výkon
- stimulace svalových neurotransmiterů a zapojení většího množství svalových motorických jednotek
- stimulace sodíkové pumpy
- větší vstřebávání sacharidů (Skolnik 2011)
- blokování pocitů bolesti, stejná námaha je tak pociťována jako menší (Skolnik 2011)
(potlačení bolesti souvisí s adrenalinem, je otázka, jestli pocit menší námahy vede k většímu výkonu, vv)
Důkazy
Efekt byl prokázán u vytrvalostních výkonů, a to krátkodobých (běh na 1500 m, tj. minuty), střednědobých (plavání 1500 m, cyklistická časovka na 40 km, tj. desítky minut až hodina) i delších výkonů (cyklisté po dobu 2,5 hodiny).
Jaké zlepšení výkonu se dá očekávat? To se dá dedukovat z pokusů McNaughtona (in Vilikus 2012). Výkonnostní cyklisté dostali hodinu před výkonem (píše závodem (?)) 6 mg kofeinu na kilogram (a někteří ne). Všichni pak jeli hodinu na ergometru. Cyklisté s kofeinem dosáhli delší průměrné vzdálenosti - 28,11 km vs 26,69 km. To je zlepšení o 5,3%. Pokud měl tedy někdo VO2max 50 ml O2/kg.min (závodníci měli spíše více, ale 50 je lepší pro výpočty), tak kofein jim je zlepšil na 52,7 ml O2/kg.min. (vv)
Warren v roce 2010 analyzoval všechny dosud provedené studie s kofeinem při sportu (tvz. metaanalýza) - od roku 1938 do 2008. Bylo jich 34, z toho 27 zkoumalo účinek na svalovou sílu a 23 na svalovou vytrvalost. Kofein zvyšoval svalovou sílu a to zejména u svalů kolene, také zvyšoval procento aktivovaných svalů. Zvyšoval i svalovou vytrvalost (statisticky významně, ale fakticky málo).
Dle Skolnikové je účinný hlavně u vytrvalostních výkonů, o prospěšnosti u sprintu a vzpírání není dost důkazů. (Skolnik 2011)
Dávkování. 6 mg/kg 1 hodinu před výkonem. Efekt se však neobjevuje u všech. (Vilikus 2012). Dle Skolnikové je dávka 3 mg/kg a dávky vyšší už nevedou k lepšímu výkonu nebo dokonce výkon zhoršují. Efekt trvá 5 a více hodin. (Skolnik 2011)
Shrnul bych tedy, že je celkem jednota v tom, že působí u vytrvalostních výkonů.
Warrenova metaanalýza však dle Vilikuse zjistila efekt u svalové síly a menší u svalové vytrvalosti, což je s tím v rozporu. Možná by chtělo vidět originální Warrenův článek - zejm. co se myslí svalovou vytrvalostí. Též se zdroje liší v doporučované dávce. (vv).
Představují vlákninu, proto zůstávají v trávicím traktu déle a tím tlumí hlad (viz Redukce hmotnosti). Jsou také dobrým zdrojem proteinů. Levitt 2013pdf
Zkratka Mg, česky hořčík. Většinou se moc nesleduje. Obvykle kolísá stejně jako hladina kalia (K, draslíku). A je známo, že jeho nízká hladina, stejně jako u draslíku, podporuje vznik arytmií, jmenovitě fibrilaci síní. Například po operaci srdce.
Na potomcích účastníků slavné Framinghamské studie bylo prokázáno, že osoby s nejnižší hladinou měly o 50% vyšší riziko fibrilace síní ve srovnání se skupinou s nejvyšší hladinou. (Khan 2013pdf)
Odtud by se tedy zdálo, že je užitečné si hladinu hořčíku doplňovat. Pokud se však v nějaké studii neprokáže, že podávání hořčíku vede ke snížení počtu fibrilací síní, tak postup nelze všeobecně doporučit.
Nedávno byla provedena tzv. metaanalýza studií, které se zabývaly škodlivostí másla. Autoři našli 9 studií a došli k závěru, že máslo nezhoršuje riziko kardiovaskulárních nemocí. Ve studii jim dokonce vyšlo, že kdo jí máslo, tak má menší riziko cukrovky. V médiích se toho hned chytli a začali říkat, že dříve haněné máslo je naopak zdravé.
Autor komentáře je ale kritický. Jednak studie o tom co lidi jedí, jsou vždy problematické (musí se jim věřit, trvá to dlouho..) a také byly provedeny na zdravých lidech. A když člověk jí něčeho více, tak to nejspíš znamená, že jí něčeho zase méně. To mohly být sladkosti a moučná jídla, která mohou být pro cukrovku horší.
Někdy se propaguje konzumace másla kvůli vitamínu A. Ten tam skutečně je, ale velký význam to nemá, protože máslo pojídáme v nevelkém množství. Člověk by musel sníst 100 g másla - skoro půlku kostky - aby dostal denní doporučenou dávku vitamínu A. Lepší je jíst ovoce a zeleninu s obsahem vitamínu A.
Komentátor pak přidává další vlastní poznámky: Máslo má velmi vysoký obsah nasycených tuku - 10 gramů másla jich má 5 gramů. Pro srovnání - v 10 g olivového oleje jich je jenom 1,5 g. Máslo zvyšuje hladinu cholesterolu. U nasycených tuku se prokazuje, že jsou škodlivější než nenasycené.
Komentář ke komentáři :-). Otázka vlivu diety na cholesterol a škodlivosti nasycených tuků byla nedávno zpochybněna resp. popřena (viz Cholesterol) a autor asi jen opakuje co říkal celý život. A pak je asi důležitý argument použitý u vitamínu A - ať už dělá máslo cokoliv, tak se ho nesní mnoho. vv
(Medscape.com, 12.8.2016, anglicky)
MCT - medium chain triglycerides (angl.). Triglyceridy se středními řetězci je doslovný překlad. Správněji by asi mělo být Triglyceridy s mastnými kyselinami o středně dlouhém řetězci.
Chemie. Za středně dlouhý řetězec je u mastných kyselin považováno 6 až 12 uhlíků. Uhlíků je vždy jen sudý počet a tak jde o kyseliny - hexanovou (6 uhlíků, kapronovou), oktanovou (8, kaprylovou), dekanovou (10, kaprinovou) a dodekanovou (12, laurovou).
Výskyt. Nejvíc MCT je v palmovém oleji, kde se jednotlivé kyseliny vyskytují v poměru 2(C6):55(C8):42(C10):1(C12). MCT jinak obsahuje koňské mléko. Krátké řetězce (nevím k čemu jsou) obsahuje mléko krav, ovcí a koz. Lidské mléko má tryglyceridy s mastnými kyselinami o dlouhém řetězci (LCT - long chain triglycerides). (Vzhledem k jen procentnímu obsahu tuku se ale mléko asi nedá považovat za významný zdroj jakéhokoliv tuku. vv)
Biochemické zvláštnosti MCT. Pro strávení nepotřebují žlučové kyseliny. Vstřebávají se prostou difuzí ze střeva do krve. Tím se liší od LCT, které se musí modifikovat aby prošly střevní stěnou a pak se odvádějí lymfatickým systémem. Z něj až později přecházejí do krve (protože veškerá lymfa je odváděna do krve).
Jak by mohly MCT být teoreticky výhodné. Startují spalování tuků a tím pomáhají hubnout, potlačují hlad a brání spalování svalů. (Není jasné, proč by mělo podávání tuků podněcovat spalování tuků, to by pak pojídání masa mohlo vést k odbourávání svalů apod. vv)
Důkazy. Některé studie prokázaly zvýšené spalování tuků (dle angl. Wikipedie - 6 studií, nekontrolováno - vv). Jedna studie zaznamenala snížení chuti k jídlu. Zkoumal se vliv na vytrvalostní výkony a budování svalů. Na rozdíl od spalování tuků je efekt na výkonnost při cvičení nejistý.
Nesteroidní antirevmatika (NSA) se používají na bolest nebo pro protizánětlivé účinky, příkladem je Brufen.
Historie. Prvním vyrobeným NSA byl v roce 1952 fenylbutazon, který se již nepoužívá. V šedesátých letech přibyl indometacin a ibuprofen, v sedmdesátých diklofenak. Tehdy se také objevilo první NSA se středně dlouhým účinkem - naproxen, který se dává jen 2x denně. Prvním NSA s dlouhým účinkem byl piroxikam - dává se jednou denně. V 90. letech se objevila nová generace NSA - selektivní inhibitory cyklooxygenázy 2. Působí dlouhodobě a méně poškozují žaludek. Nesnižují také krevní srážlivost.
NSA je možno dělit podle délky působení, z čehož vyplývá jak často se podávají:
3x denně - diklofenak, ibuprofen, indometacin, ketoprofen
2x denně - celecoxib, kyselina tiaprofenová, naproxen, nimesulid, sulindac
1x denně - meloxikam, nabumeton, meloxikam, rofekoxib
Ovlivněním rychlosti uvolňování se jako středně nebo dlouhodobé používají i NSA původně krátkodobá.
Jiné dělení je podle ovlivnění cyklooxygenázy. Resp. podle ovlivnění jejich složek cyklooxygenázy 1 a 2 (COX1, COX2):
1. Neselektivní NSA. Ovlivňují obě složky současně. Ibuprofen, diclofenak, indometacin, naproxen, piroxikam, kyselina tiaprofenová.
2. Preferenční inhibitory COX-2. V malých dávkách potlačují jen COX-2, ve velkých obě složky. Meloxikam, nimesulid.
3. Selektivní inhibitory COX-2, koxiby - celekoxib, etorikoxib, rofecoxib (vždy končí na -koxib)
Dále následuje seznam podle chemických látek seřazených abecedně s léky aktuálně prodávanými na českém trhu:
aceklofenak (Biofenac)
celekoxib* (Celebrex)
dexketoprofen*(Dexoket, Ketesse)
diklofenak - Almiral, Apo-diclo, Diclofenac, Dicloreum, Dolmina, Flector, Olfen, Uno, Veral, Voltaren
etorikoxib** - Arcoxia
ibuprofen - Apo-ibuprofen, Brufen, Dolgit, Ibalgin, Ibalgin Grip (+fenylefrin)* , Ibuberl, Ibumax, Ibumyl, Ibuprofen, Modafen (+pseudoefedrin)*, Nurofen, Nurofen Stopgrip (+fenylefrin)*
indometacin - Indometacin (jen sup)
ketoprofen - Fastum Gel, Ketonal (tbl, inj, sup, krém), Prontoflex (kožní sprej)
lornoxikam - Xefo
meloxikam - Apo-meloxicam, Artrilom, Melobax, Melocox, Melovis, Meloxicam, Meloxistad, Movalis, Oramellox, Recoxa
naproxen* - Nalgesin
nimesulid - Aulin, Mesulid, Nimed, Nimesil
parekoxib - Dynastat (jen inj)
piroxikam** - Flamexin, Hotemin
rofecoxib (již stažen z trhu pro zvýšenou úmrtnost na kardiovaskulární choroby)
tiaprofenová kyselina - Surgam
Všude, kde to není uvedeno jinak, se jedná o tablety nebo kapsle (lék přijímaný ústy)
Injekce - diklofenak (Almiral, Dicloreum, Dolmina, Olfen, Veral, Voltaren), dexketoprofen* (Dexoket, Ketesse), ketoprofen (Ketonal), parekoxib (Dynastat), piroxikam** (Hotemin)
Čípky - diklofenak (Dicloreum, Veral), indometacin (Indometacin), ibuprofen (Nurofen), ketoprofen (Ketonal)
*nehrazen - celekoxib, dexketoprofen, naproxen, komb. přípravky (Modafen grip, Ibalgin Grip, Nurofen Stopgrip)
**předepisuje jen revmatolog a ortopéd (jiný lékař může, pokud si to obhájí a pacient zaplatí) - etorikoxib, piroxikam
Až na stažený rofecoxib použity údaje ze stránek SÚKLu, jen tzv. obchodované přípravky, stav k 15.8.2014
Hlavní nevýhodou NSA je možnost tvorby žaludečních vředů. Nově se však také zjistilo, že zvyšují riziko kardiovaskulárních příhod. Týká se to zvláště, rofecoxibu, diclofenacu a etoricoxibu. Rofecoxib byl kvůli tomu dokonce stažen z trhu. O těchto účincích už se ví několik let, ale praxe v předepisování těchto léků se příliš nezměnila, zvláště v Evropě.
Diclofenac a etoricoxib tvoří v 15 zemích třetinu trhu s NSA. Nehraje přitom roli, jak je země bohatá. Diclofenac je přitom úplně nejčastěji předepisované NSA i když riziko KV komplikací zvyšuje o 40-60%. To se velmi blíží riziku, které měl rofecoxib a ten byl kvůli tomu z trhu stažen. U diclofenacu je též ten problém, že riziko vyvolávají i malé dávky.
Nízké riziko má ibuprofen, naproxen a celecoxib.
Existuje též názor, že špatná jsou všechna NSA (snad kromě naproxenu) a rizikovým osobám by neměla být podávána vůbec. McGettigan 2013pdf
(NO=kysličník dusný, nitrit=dusitan, nitrát=dusičnan)
Za objevení účinků NO na kardiovaskulární systém byla udělena Nobelova cena v roce 1998. První cesta, kterou NO vzniká, je oxidace aminokyseliny L-argininu pomocí enzymu NO-syntázy (NOS). Druhou cestou je vznik z nitrátů. To je překvapivé, když víme, že nitráty a zejména nitrity jsou považovány za jedovaté. Způsobují vznik methemoglobinu, nejcitlivější jsou kojenci. Nyní najednou budeme tyto látky doporučovat.
NO rozšiřuje cévy, zamezuje tvorbě trombů. Při dlouhodobém podávání stimuluje tvorbu cév, zvyšuje průtok krve a vznik nových mitochondrií. Při krátkodobém podání zvyšuje využití glukozy a mastných kyselin ve svalech, v srdci a dalších tkáních. Ovlivňuje i chronická onemocnění jako je cukrovka a vysoký cholesterol (potlačuje tvorbu glukozy, glykogenu a tuku v tkáních a lipolýzu v bílých adipocytech). Stimuluje vývoj hnědých tukových buněk.
V medicíně se používají dusitany a dusičnany ke snížení tlaku a při bolestech na srdci. Dusitany je třeba dávat do žíly (snížení tlaku, bolesti srdce), dusičnany jsou používány v tabletkách (bolesti srdce). Je to známý nitroglycerin ("nitrák", glyceroltrinitrát) nebo dlouhodoběji působící isosorbidmononitrát (Isomack). Dříve se myslelo, že bolest srdce ustupuje, protože se roztáhnout koronární tepny. Spíše jde však o to, že se roztáhnou velké žíly, klesne žilní tlak a méně naplněné srdce nemusí tolik pracovat.
Na dusičnany je bohatá listová zelenina - špenát, salát, rukola (vypadá jako listy pampelišky) - a červená řepa. Člověk nemá enzymy na přeměnu dusičnanů na NO (reduktáza dusičnanů), tak bylo záhadou, jak k přeměně dochází. Přeměnu mají na svědomí anaerobní bakterie v ústech, které dusičnan používají místo kyslíku. Dříve se myslelo, že bakterie v ústech jsou spíše nebezpečné kvůli formování tzv. N-nitrosaminů, které byly považovány za karcinogenní. Pak se ale ukázalo, spolknutý dusitan je v žaludku ihned přeměněn na NO (protonován). Z toho by se dalo usuzovat, že není dobré bakterie v ústech zabíjet - teď myslím dezinfekční ústní vodou. Toto jsou však zatím jen domněnky.
Dusičnany mohou tedy přispět ke snížení krevního tlaku - půl litru šťávy z červené řepy sníží za 3 hodiny po podání diastolický, resp systolický tlak o 10, resp 8 mm Hg. Ve sportu se dle článku dusičnany využívají ke zvýšení výkonnosti. Též autorka bez dalšího komentáře upozorňuje na pokus, kdy zablokování NOS vedlo ke zvýšení bazální metabolizmu. Dytrtová 2016
A já bych měl po přečtení článku tyto dotazy. Jak přesně se mají dusitany/dusičnany přijímat k ovlivnění sportovního výkonu? Jaký přesně efekt se dá očekávat? Proč by se nedaly používat ty tablety co jsou na srdce? Jak je to s hygienou ústní dutiny (vždy mi bylo divné, že by si člověk někde na těle měl zabíjet svoje bakterie).
Cukrem se většinou myslí sacharóza neboli řepný cukr. Otázka cukru se kryje s otázkami kolem fruktózy, protože sacharóza je tzv. disacharid, neboli skládá se ze dvou monosacharidů, jimiž jsou glukóza a fruktóza. A glukóza se za problematickou nepokládá.
V poslední době se v médií mluví o tom, jak je nebezpečný cukr. Je to zcela jistě módní vlna, ale i tak jsem přivítal přehledný článek, který se tím zabývá (Tappy 2015).
Nejprve teoretické základy. Asi 50% energie získáváme v podobě sacharidů a cukrů. Podstatou sacharidů (= karbohydráty, uhlohydráty, uhlovodany)je škrob a ten se skládá jen z velkého počtu molekul glukózy, na kterou je v těle rozštěpen. Nejběžnějším cukrem je sacharóza, která se skládá vždy z molekuly glukózy a molekuly fruktózy.
Všechny buňky v těle mohou jako zdroj energie využívat glukózu, skoro všechny mohou využívat mastné kyseliny. Většina buněk však neumí využívat nic jiného. U jiných živin jsou pak důležitá játra, která je na glukózu a mastné kyseliny přetvoří.
Odbourávání glukózy je přísně regulováno - látky, které vznikají samy zpětně tento proces brzdí, při dostatku je přeměňována spíše na neškodný glykogen (i když by mohla posloužit i k tvorbě tuků). Fruktóza naproti tomu je zpracovávána neomezeně a dává vznik tukům. (Zouhar 2014)
Nejprve si autor klade otázku jestli fruktóza způsobuje obezitu. Odpověď je - ano. Není to však kvůli nějaký zvláštním metabolickým vlastnostem, ale prostě proto, že je sladká a sníme toho pak více. Nebo vypijeme - většina studií s fruktózou se totiž soustředila na slazené nápoje. Ty jsou většinou slazené levnějším kukuřičným sirupem s vysokým obsahem fruktózy (Zouhar 2012). (Stejný zdroj ale uvádí, že poměr glukozy a fruktozy v sirupu je stejný jako v sacharóze, čili je to snad tak, že v kukuřičném sirupu jinak bývá fruktozy méně.)
Druhá otázka je, jestli způsobuje tzv. rezistenci na inzulín, jinými slovy cukrovku. K tomu je třeba uvést, že inzulín reguluje glukózu hlavně v játrech a ve svalech. Hlavní funkcí inzulínu v játrech je zábrana tvorby glukózy. Fruktóza tento efekt oslabuje, čili způsobuje jakousi inzulínovou rezistenci - ale velmi slabou. Co se týče inzulínové rezistence ve svalech - což je podstata diabetu druhého typu - tak ani několikatýdenní fruktózová dieta k rezistenci nevedla. Fruktóza tedy přímo nepůsobí inzulinovou rezistenci. Může ji způsobit jen nepřímo - přes obezitu (viz odstavec výše).
Další otázkou bylo, jestli fruktóza mění metabolizmus lipidů (tuků) a jestli to případně vede k vyššímu výskytu kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Toto lze zodpovědět snadno. Ví se již přes 30 let, že dieta s vysokým obsahem fruktozy (nebo sacharózy) zvyšuje hladinu tzv. triglyceridů v krvi. Z jiných studií je známo, že tato vyšší hladina může být rizikovým faktorem pro KVO. Dále je známo, že již několikadenní fruktózová dieta vede u zdravých jedinců ke zdvojení i ztrojení zásob tuku v jater. Je zde tedy předpoklad, že může přispět k tukovatění jater. Používá se spíše termín steatóza (přesná diagnóza je nealkoholová steatóza jater). A o steatóze je známo, že je sdružena s KVO a má i další negativní projevy.
V souhrnu tedy - fruktóza (a sacharóza) přispívá k obezitě tím, dobře chutná (což ovšem např. glukóza jistě také). Cukrovku přímo nezpůsobuje. Zvyšuje triglyceridy v krvi a také v játrech a tak může přispívat ke vzniku kardiovaskulárních onemocnění.
Na doplnění pár poznámek z jiných zdrojů.
Vypití fruktozy (= slazeného nápoje) místo snědení by mohlo být horší tím, že tekutina proteče rychle žaludkem a cukr se vstřebá - dřív než dojde k pocitu nasycení. Fruktóza také způsobuje nasycení hůře než glukóza. To by mohlo být prostě proto, že tento pocit je zprostředkován až glukozou (nebo mastnými kyselinami) a ta se objeví v krvi až po zpracování játry (jen moje domněnka). S tím souvisí také problematika podávání fruktozy diabetikům. Má totiž velmi nízký glykemický index (= po požití zvyšuje málo hladinu glukozy v krvi, ze stejného důvodu jak již bylo uvedeno) a tak se ještě zcela nedávno doporučovala jako sladidlo diabetikům. Pro výše uvedený vliv na metabolizmus tuků však vhodná není. (Zouhar 2012)
Existuje ještě jiný názor na to jak fruktóza vadí pocitu nasycení. A sice tím, že ruší v mozku pocit nasycení vyvolaný leptinem. Leptin je hormon vylučovaný tukovými buňkami a jeho zvýšení vede k pocitu sytosti. Zde se logicky nabízí, že jeho účelem je informovat mozek o tom, že již není třeba dále jíst (moje domněnka - asi rozumná). Obézní lidé skutečně mají vyšší hladinu leptinu. Ovšem současně mají rezistenci na jeho působení v mozku a to může způsobova fruktóza. Bylo údajně prokázáno, že po vyloučení fruktózy z potravy s pocit sytosti navozený leptinem vrací. Toto bych viděl jako konečně rozumný důvod proč nesladit či nepít slazené nápoje.(Vyskočil 2016)
Anglicky angiotensin receptor blockers (ARB) nebo také angiotensin II receptor antagonists. Česky blokátory receptorů pro angiotenzin II nebo blokátory angiotenzinového receptoru. Po chemické stránce jsou to všechno tzv. sartany, proto se tak někdy říká celé skupině, protože ostatní názvy jsou nepohodlné.
Losartan pochází už z 80. let minulého století, ostatní jsou z počátku 90. let
candesartan1990 - Atacand HTC(+hydrochlorothiazid), Cancombino, Candegamma, Candesartan, Canocord, Carzap, Hyposart, Xaleec
irbesartan1990 - Avalide(+hydrochlorothiazid), Aprovel, Arablocktans, Coaprovel, Ifirmacombi, Ifirmasta, Irbenahyp, Irbesartan, Irbezyd, Isame, Karvea, Karvezide, Lartokaz, Sabervel
losartan1986 - Apo-Combilos, Apo-Losartan, Arionex, Cozaar, Giovax, Hyzaar(+hydrochlorothiazid), Lorista, Losacor, Losagen, Losartan, Locomb, Lozap, Sangona, Sidok
olmesartan1996 - Sarten, Sintonyn, Zeota
telmisartan1991 - Actelsar, Angioton, Dinortes, Kinzalkomb, Kinzalmono, Micardis, Micardisplus, Micardis HCT(+hydrochlorothiazid), Mirpresoc, Misafar, Onduarp, Pritor, Pritorplus, Tegizide, Telmark, Telmisartan, Telmizek, Tezeo, Tolucombi, Tolura, Twynsta, Zanacodar
valsartan1990 - Apo-Valsartan, Blessin, Copalia, Dafiro, Diovan, Diovan(+hydrochlorothiazid), Exforge, Imprida, Janartan, Kylotan, Valcatuna, Valdemas, Valsacombi, Valsacor, Valsargamma, Valsartan, Valzap, Vamarid, Vanatex, Vapress, Walzera
Ze stránek SÚKLu, tovární názvy též pro u nás méně obvyklé léky.
Stejně jako ACEI snižují účinnost angiotensinu II, ale tentokrát tím, že obsadí jeho receptory v tepnách (viz Renin-angiotenzinový systém). Působí ale výrazněji, protože ne všechna tvorba angiotensinu II v těle závisí na reninu. Na rozdíl od ACEI nemají vedlejší účinky zprostředkované bradykininem - zejména kašel. Účinek nastupuje pomaleji, a tak nedochází k náhlému poklesu tlaku po první dávce.
Používají se u hypertenze, diabetické nefropatii (poškození ledvin při cukrovce) a při srdečním selhnání (ACSM 2013).
Zdá se však, že sartany kromě snížení tlaku také zmenšují aterosklerotické pláty.
Japonští autoři dávali polovině nemocných olmesartan a druhé valsartan po dobu 6 měsíců. U obou se objem plátů zmenšil skoro o 5%. Yoshikawa 2013pdf
atorvastatin - Atoris, Lipitor
fluvastatin - Lescol
lovastatin - Mevacor
pravastatin - Pravachol
rosuvastatin - Crestor, Rosucard, Tintaros
simvastatin - Zocor
Dle ACSM 2013
Statiny se používají ke snížení cholesterolu u rizikových osob (viz Dyslipidémie).
Jejich efekt na snížení úmrtnosti na kardiovaskulární nemoci se však zdá větší než by odpovídalo pouhému poklesu cholesterolu v krvi. Jedním z mechanizmů by mohlo být zvýšení poddajnosti tepenné stěny se snížením tlaku v aortě. Kanaki 2013pdf
fluor
chrom
jód
kobalt
mangan
měď
molybden
selen
zinek
železo
Jsou to prvky jejichž spotřeba je menší než 50 mg za den.
V těle mají funkci nejčastěji jako koenzymy. Například zinek je jako část koenzymů součástí 80 druhů enzymů. Viz Enzymy.
Jejich důležitost je v tom, že musí být obsaženy v potravě - tělo si je nedokáže jinak opatřit. A jejich nedostatek nebo nadbytek vede ke zdravotním problémům.
U statinů se prokázal zcela nečekaný účinek - zpomalují růst zhoubných nádorů a tím snižují úmrtnost.
V retrospektivní analýze části dánské populace se zhoubným nádorem, kde se srovnávaly osoby se statiny a bez, se zjistilo, že statiny snižují úmrtnost asi o 15%. Dotyčné osoby tedy braly statiny z jiných důvodů a ještě dříve než nádor dostaly. Nielsen 2012pdf
Účinek se vysvětluje potlačením produkce cholesterolu, který sice v krvi škodí, ale jinak je to zásadní komponenta pro stavbu buněčných membrán. Rychle rostoucím nádorům pak chybí materiál a jejich růst se zpomalí. Druhým mechanizmem je útlum mevalonového cyklu (to nevím co je).
Údaj je třeba brát jako předběžný.
V těle se podílí na funkci enzymů. Buď přímo tvoří koenzymy (vitamíny A, C a E) nebo při tvorbě koenzymů pomáhají - vitamíny B1, B2, B6, B12, C a další. Viz Enzymy.
Obsahuje enzymy živočišné - pankreatin, chymotrypsin, trypsin, lipáza - i rostlinné - amyláza, papain, bromelain. A vitamin P - rutin.
Max Wolf se narodil na konci 19. století ve Vídni. Pak působil v New Yorku, kde zkoumal různé směsi enzymů hydroláz. Jen skupina hydroláz se osvědčila jako léčebný přípravek. Ukázaly se účinné dvě směsi - jedna na zánět, druhá na degenerativní nemoci. Název byl nejprve Wolf-Benitez, nyní Wobe-Mugos a Wobenzym. Písmena WO ve Wobenzymu pocházejí tedy z Wolf, BE je zase z Benitez - biochemička Benitezová byla hlavní Wolfova spolupracovnice. Wolf měl plejádu slavných pacientů, kteří za ním nejednou jezdili až domů - Šaljapin, Picasso, prezidenti, celý Hollywood atd. atd. Wobenzym tak dostal reputaci léku pro bohaté.
Smrtelnou dávku nemá, nepříznivé účinky jsou minimální.
Kontraindikace (=kdy se nemá podávat) - v těhotenství, neví se, jestli by nepoškodil plod. Dále by ho neměli brát hemofilici - u těch by se mohlo zhoršit krvácení. Též je nevhodný při podávání léků proti srážení krve - hladina srážení by se mohla rozkolísat.
Dávkování - mimo dobu jídla, takže nalačno nebo dlouho po vytrávení, po osmi hodinách.
U Wobenzymu je problém, že je velmi drahý. Proto ho nehradí pojišťovny. Zastánci Wobenzymu ho doporučují skoro na všechno (Miehlke 1999). V horské medicíně se doporučuje na omrzliny. To vždy působí podezřele. Proto bych se účinností Wobenzymu chtěl ještě do budoucna zabývat.
Tovární názvy - Adorma, Apo-Zolpidem, Eanox, Edluar, Hypnogen, Sanval, Stilnox, Zolpidem, Zolpinox, Zolsana. (Sukl.cz)
Zolpidem je nejčastěji používaný prášek na spaní. Je o něm známo, že zhoršuje rovnováhu a zvyšuje riziko pádu.
Z údajů o hospitalizovaných pacientech v jedné studii vyšlo, že zvyšuje riziko pádu 4x (z 0,75% na 3%). Počet pacientů s touto medikací k vyvolání jednoho pádu byl 55. Kolla 2012pdf
Nově byl zolpidem přehodnocen, co se týče schopnosti řídit následující den. Tato schopnost je totiž snížena a doporučuje se 8 hodin neřídit. Dávkování zůstává stejné - max. 10 mg večer a žádný další prášek během noci. Starší osoby a osoby s poruchou funkce jater by měli brát maximálně 5 mg. (SÚKL duben 2014)
(řazení podle roku podle abecedy a pak podle roku publikování)
ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. 8th ed. Philadelphia: American College of Sports Medicine, 2009
ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Philadelphia: American College of Sports Medicine, 2013
Achten: Heart rate monitoring, Sports Med 2003, 33(7), 517-538
Andersen K.: Risk of arrhythmias in 52 755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Eur Heart J (2013), článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Bajorek J. Využití spiroergometrie v kardiologii. Cor Vasa 2008;50(7–8):292–298
Barnes D.: The Mental Activity and eXercise (MAX) Trial A Randomized Controlled Trial to Enhance Cognitive Function in Older Adults, JAMA Intern Med. 2013, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Chtěli zkoumat účinek fyzického cvičení kombinovaného s duševní aktivitou.
V randomizované studii měli 126 inaktivních starších osob, žijících doma (asi, myšleno ne v sociálním zařízení). Průměrný věk 73,4 roků, více žen. Duševní cvičení probíhalo jednu hodinu po 3 dny v týdnu, cvičení v abstraktu nepopsáno. Měli 4 skupiny charakterizované fyzickou/duševní aktivitou - hodně/hodně, hodně/málo, málo/hodně a málo/málo. Studie trvala 12 týdnů. Pak jim znovu provedli kongnitivní testy.
I za takto krátkou dobu se všichni v testech zlepšili a kupodivu nezáleželo, ve které byli skupině.
Moje poznámky. Nevím proč neměli skupinu, se kterou by nedělali nic. Zlepšení kognitivního skore bylo významné (p pod 0,001), ale bylo to o 0,16 SD. Kolik to je?
Benson, Connolly: Trénink podle srdeční frekvence, Grada 2012 (z angl. originálu Heart Rate Training, Human Kinetics, 2011)
Bonnow et al.: Task Force 3: Valvular heart disease, J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;1334-1340
Braniš M.: Růst, nebo nerůst, to je ta (globální populační) otázka, Vesmír 2012 č. 11 str. 629, článek v pdf
Catapano A.: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias, European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818, článek v pdf
Cohen D.: The truth about sports drinks. BMJ 2012 345: e4737.
Conroy RM: Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, European Heart Journal (2003) 24, 987–1003, článek v pdf
Dívald L.: Kontrolovaný trénink, 2. vydání, 2010 vydavatelství Slza, Poprad
Dytrtová: Malý velký oxid, Vesmír 95, 498, 2016/9, článek v pdf.
Flegal K.: Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity Using Standard Body Mass Index Categories. JAMA 2013;309(1):71-82. článek v pdf.
Hambrecht R.: Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions. Journal of the American College of Cardiology 22: 468-477, 1993.
Ginter E.: Nová nádej pre liečbu obezity, Vesmír 2014/5, článek v pdf (komentář k odbornému článku, česky)
Ginter E.: Cholesterol, velký omyl amerických odborníků na výživu, Vesmír 2015/5, článek v pdf
Goldenberg: Getting to the Source of Your Patients' Insomnia, článek v pdf (z Medscape.com 2016, anglicky)
Haskel et al.: Physical Activity and Public Health: Updated Recommendation for Adults From the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116;1081-1093
Henson J.: Associations of objectively measured sedentary behaviour and physical activity with markers of cardiometabolic health. Diabetologia 2013, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně 2013/04, česky)
Studie byla provedena na 878 účastnících se "známým zvýšeným rizikem diabetu 2. typu". Dřívější studie se často opíraly o údaje pozorovaných osob, zde ale měřili aktivitu pomocí akcelerometrů. Účastníkům měřili cukr v krvi (glykémii), cholesterol a tuky. Zjistili, že sezení zhoršuje glykémii (zvyšuje), cholesterol (snižuje "dobrý" HDL cholesterol) a tuky (zvyšuje TG).
Vyšší aktivita nebo cvičení mimo dobu sezení zlepšila obezitu (snížila BMI a zmenšila obvod pasu) a HDL cholesterol, ostatní ukazatele však zlepšeny nebyly (které? - glykémie, TG, celkový cholesterol?). Mechanizmus je odvozován ze studií na zvířatech - jsou to změny aktivity lipoproteinové lipázy (zvýšení?), která závisí jen na sezení a cvičení potom už nepomůže. Druhým mechanizmem je zvýšení intulínové rezistence snížením proteinu, který transportuje glukózu.
Moje poznámky. Většinu by asi zodpovědělo přečtení originálního článku, protože toto je jen z převyprávění v přehledovém časopise. Není jasné jestli studie byla randomizovaná, i když myslím, že spíš ano. Nevím co je "zvýšené riziko diabetu 2. typu". Už měli vyšší glykémii? Nebo měli cukrovku příbuzní? Nebo byli jen obézní?... Nejsou vyjmenované metabolické faktory neovlivněné cvičením. Ve studii se vlastně nemluví o sezení ale o "sedentární aktivitě". Ta je prý definována jako energetická spotřeba pod 1,5 MET. V Kompendiu fyzických aktivit (viz MET) má ovšem klidné stání (standing quietly) hodnotu 1,2 MET, čili také splňuje definici sedentární aktivity. Je ovšem pravda, že jakákoliv činnost vestoje má v těchto tabulkách hodnotu nejméně 2 MET.
Horwill F.: Beyond Our Reach Forever? Track Coach 145, 1998: p 4619 (pdf na Trackandfieldnews.com)
Hynunen a Numm a Nummela: Case study of an international level race walker, 2010 (soutěžní článek předložený k recenzi)
Chaloupka V, Siegelová J, Špinarová L, et al. Doporučení pro rehabilitaci nemocných s kardiovaskulárními onemocněními. Cor Vasa 2006;48(7-8):K127-K145
Chang: 24 Ways to Lose Weight Without Dieting, WebMD.com, srpen 2011.
Prezentace na webu zabývajícím se výživou. Obsahuje souhrn literatury, ale v textu nejsou odkazy, takže zdroj informací nelze sledovat.
Jacobs J.: Daily aspirin use and cancer mortality in a large US cohort. Journal of the National Cancer Institute, 2012, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Jansa et al.: Sportovní příprava. Vyd. 1, 2007
Joshi Vinay, Stres a zdraví, Vyd. 1 Praha: Portál 2007, 160 s.
Kanaki AI: Effects of low-dose atorvastatin on arterial stiffness and central aortic pressure augmentation in patients with hypertension and hypercholesterolemia. Am J Hypertens 2013 May;26(5):608-16, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. 50 osob s mírnou hypertenzí a zvýšeným cholesterolem rozdělili na 2 skupiny. Jedna dostávala malou dávku atorvastatinu (10 mg), druhá nic. Trvalo to 26 týdnů. Pak jim měřili arteriální tuhost - pomocí rychlosti šíření pulzové vlny v aortě. Centrální tlak byl odvozen z tlaku v radiální tepně.
tuhost byla významně snížena ve skupině s atorvastatinem. Tam také významně poklesl centrální aortální tlak - systolický ze 138 na 130, diastolický z 53 na 48.
Závěr studie je, že zvýšení poddajnosti aorty a snížení centrálního tlaku by mohl být mechanizmus jak statiny snižují úmrtnost na kardiovaskulární choroby.
Moje poznámky, často snad jen neznalosti. Jak se měří tuhost pulzovou vlnou? Jak se z tlaku na zápěstí odvodí centrální tlak v aortě? Jestli jim kvůli studii zapichovali jehlu do tepny na zápěstí, tak je to dost invazivní. Diastolický tlak je centrálně takto nižší? Jinak nerozumím, co přesně statin ve stěně tepny udělal (prý, že je protizánětlivý a antiproliferační) a jak se větší poddajnost aorty promítne do menší úmrtnosti. A taky - když se snížil systolický i diastolický tlak, tak kam se poděla energie srdečního stahu? Nebo byl vyšší střední tlak (systolický trval déle)?
Kern S: Doe S: Does low-dose acetylsalicylic acid prevent cognitive decline in women with high cardiovascular risk? A 5-year follow-up of a non-demented population-ba sed cohort of Swedish elderly women. BMJ Open 2012;2
Khan AM:: Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation 2013; 127(1):33-8, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Studie byla retrospektivní - 3350 osob z Framinghamské studie potomků. Sledovali hladinu magnézia při prvním vyšetření a pak vznik fibrilace síní během 20 let. FS se objevila u 228 osob. Hladinu magnézia si rozdělili na 4 pásma - asi něco jako hodně snížené, málo snížené, málo zvýšené a hodně zvýšené. Ve skupině hodně snížené se objevily 9,4 FS na 1000 osoboroků, ve skupině hodně zvýšené to bylo 6,4/1000. 9,4 děleno 6,4 je 1,47. Skupina s nízkým Mg měla tedy 147% riziko ve srovnání s tou druhou. Procenta vyšla o něco jinak, protože s tím prováděli ještě nějaké statistické kejkle (vyloučení vlivu draslíku aj).
Moje poznámky. Je divné, že by sledovali jen vstupní hladinu magnézia. Ta se totiž mění v řádu hodin a je nesmysl ji promítnou na dvacetileté období. To je ale asi jen vliv špatného převyprávění českého abstraktu. Dále srovnávají nejhorší s nejlepšími - tak je otázka, jestli člověk nekolísá jen kolem průměru. Pak by profit byl menší. Taky nevím jestli není nějaká finta v tom, že je počet FS vztažen na osoboroky a ne na osoby. Jedna osoba s mnoha fibrilacemi může pak výsledek změnit.
Kiefer: DHEA supplements, WebMD.com, září 2012, článek v pdf.
Autor prohledal Medline a další zdroje (jsou v souhrnu literatury) a sepsal současné vědomosti o DHEA.
Kolla BP: Zolpidem is independently associated with increased risk of inpatient falls. J Hosp Med 2012, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Byla to retrospektivní kohortová studie, čili dívali se do nemocničních záznamů. Měli pak cca 5 tisíc pacientů se zolpidemem a 11 tisíc bez (takže to braly dvě třetiny!). Zolpidem zvyšoval riziko 4x (odds ratio) - z 0,75 na 3%. Počet pacientů s touto medikací k vyvolání jednoho pádu je 55 (number needed to treat).
Z názvu originální studie ani z českého převyprávění není zřejmé, že by se to mělo týkat seniorů, i když lidé v nemocnici jsou samozřejmě starší. Komentář je kritický vůči praxi v nemocnicím, ale oni to asi studovali v nemocnici, protože odtamtud existují záznamy. Že v 16 tisících chorobopisech zjistili, kdo bral zolpidem a kdo upadl, to je hezké :-).
La Gerche: Exercise-induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Eur Heart J (2012) 33 (8): 998-1006, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Lechner: Labor Market Effects of Sports and Exercise: Evidence from Canadian Panel Data, St. Gallen Discussion Paper, January 2014, článek v pdf a abstrakt ve Vesmíru 2014/04, v pdf, česky.
Levitt: 9 Foods to Help You Lose Weight, WebMD.com, září 2013, článek v pdf - anglicky
Článek na webu zabývajícím se výživou. Obsahuje souhrn literatury, ale v textu nejsou odkazy, takže zdroj informací nelze často jednoznačně sledovat.
Liew: The Association 01 Aspirin Use With Age·Related Macular Degeneration JAMA Intern Med. 2013;():1-7.
Lydiard: Running to the top, Meyer & Meyer 2011.
Maletínská: Peptidy - naděje pro léčbu obezity, Vesmír 95, 510, 2016/9, článek v pdf.
Mancia G.:ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension (www.jhypertension.com) 2013, 31:1281–1357, článek v pdf - plný originální článek, abstrakt ve Světová medicína stručně
Martin: 20 Tips for a Better Night's Sleep, WebMD.com, 2012.
Prezentace na webu zabývajícím se výživou. Obsahuje souhrn literatury, ale v textu nejsou odkazy, takže zdroj informací nelze sledovat.
McGettigan P.: Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: An examination of sales and essential medicine lists in low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Miehlke K.: Enzymy: stavební kameny života : jak působí, pomáhají a léčí, Wald Press 1999
Údaje z takto staré knihy (odstavec Enzymy) uvádím jen proto, že jsme ji měli doma v knihovně a dostala se mi znovu do ruky. Dle hledání na internetu to vypadá, že vyšla znovu v roce 2002. Kniha v zásadě propaguje užívání Wobenzymu. U tohoto léku je problém, že je hodně drahý. Jeho propagátoři jsou pak v podezření, že to mají nějakým způsobem zaplacené.
Michelle: Task Force 8: Classification of Sports, JACC Vol. 45, No. 8, 2005
Moore: Exercise Cuts the Risk for 13 Cancers, převyprávění článku v JAMA na na Medscape.com, anglicky, odkaz na článek v pdf
Myers J.: A Randomized Trial of Exercise Training in Abdominal Aortic Aneurysm Disease. Med Sci Sports Exerc. 2013, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Studie byla provedena kardiology ve Stanfordu. Byla randomizovaná a prospektivní. Měli 140 pacientů ve věku 64-80 let, kteří měli aneuryzma menší než 5,5 cm. 72 pacientů bylo randomizováno k fyzickému tréninku, 68 bylo bez cvičení. Trénink prováděn doma a pod dohledem ve fitness centru. Účastníkům byla měřeno aneuryzma a testována zdatnost (spiroergometrií) - při vstupu do studie, za 3 měsíce, za 2 a 3 roky.
Průměrná doba účasti byla skoro 2 roky, 81% dokončilo roční sledování. Cvičící vydali průměrně 1999 kcal za týden, při všech kontrolách byli zdatnější než na začátku. Pokud došlo ke zvětšení aneuryzmatu, tak nebylo častější v cvičící skupině.
Moje poznámky. Pracoviště je renomované, studie solidně uspořádána. V originálním článku (protože toto je jen převyprávění v přehledovém časopise) bych rád viděl původní velikosti aneuryzmat a jak se zvětšovaly. Pokud by autoři totiž vybrali jen malá aneuryzmata, se kterými by se nic nedělo, tak by studie neměla smysl. 2000 kcal týdně je hodně, je to maximum, co se zastánci pohybu od klientů obvykle odváží chtít. Chtělo by to ale taky vědět, jak bylo cvičení intenzivní. S intenzitou roste krevní tlak, a tak by kratší intenzivní cvičení mohlo přestavovat stejné kalorie jako delší lehčí cvičení, ale přitom mít na rozšiřování aneuryzmatu větší vliv. 81% s ročním sledováním je hodně, ale samotný jeden rok na sledování zas není nic moc světoborného. Je zajímavé, že si všichni zlepšili cvičením spotřebu kyslíku - už po 3 měsících. Mně se to ani po 3 letech (3000-5000 kcal týdně) nedaří.
Nelson et al.: Physical activity and public health in older adults: Recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med. Sci. Sports Exerc. 39:1435–1445, 2007.
Nielsen SF: Statin Use and Reduced Cancer-Related Mortality, N Engl J Med 2012, 367:1792-1802, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Jednalo se o retrospektivní analýzu celé populace Dánska od roku 1995 do r. 2009. Resp. sledovali osoby, které dostaly nádorové onemocnění. Statiny z nich bralo 19 tisíc, bez statinů bylo 230 tisíc.
Statiny snižovaly relativní riziko úmrtí na 0,83, které tedy bylo o 17% sníženo. To se týkalo na riziko úmrtí ze všech příčin (kde mohly hrát úlohu další účinky statinů) a prakticky stejné bylo riziko úmrtí na zhoubné nádory. Účinek nezávisel na dávce, takže již nejmenší dávka zřejmě stačila. Efekt byl podobný u všech 13ti druhů nádorů.
Moje poznámky. Jaké to byl statiny, jaké dávky? Říkají, že statiny zřejmě nádory jen zpomalují, ale nebrání jejich vzniku. Vzniklo jich tedy v obou skupinách stejně, ale ve statinové byla menší úmrtnost? Pokud to tak je, tak by třeba stačilo začít brát statiny až když člověk nádor dostane. Toto není randomizovaná studie, tu bude teprve třeba udělat.
Noakes T.: Role of hydration in health and exercise. BMJ 2012; 344: e4171.
Parekh: Aspirin in the Secondary Prevention of Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2013,368,204-205,2013.
Patočka: Mladá krev pro staré srdce (a mozek?), Vesmír, říjen 2013, článek v pdf
Pilone: The training methods of three famous distance coaches, Modern Athlete and Coach v40 (3) Jul 2002; p. 34-36, článek byl na ( Athelticscoaching.ca), nově přístupný až po přihlášení (nevím jak je registrace omezena)
Rothwell PM: Effect of daily aspirin on risk of cancer metastasis: a study of incident cancers during randomised controlled trials. Lancet 2012 , článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Ranucci et al.: Postoperative Anemia and Exercise Tolerance After Cardiac Operations in Patients Without Transfusion: What Hemoglobin Level Is Acceptable? Ann Thorac Surg 2011;92:25–31
Rosolová: Současný stav hypolipidemické léčby u nás, IntervAkKardiol, 2016 článek v pdf
Seiler XC: Endurance Training Theory – Norwegian style
Skolnik: Výživa pro maximální sportovní výkon, Grada 2011
Squires et al.: Partial Normalization of the Heart Rate Response to Exercise After Cardiac Transplantation: Frequency and Relationship to Exercise Capacity, Mayo Clin Proc. 2002;77:1295-1300
Stejskal Pavel: Proč a jak se zdravě hýbat. Presstempus 2004, 125s
Stejskal: Preskripce pohybové aktivity, Světová Medicína Stručně, 2009, č. 3-11
Suchopár: Compendium, Remedia 3. vydání 1999 (ještě asi existuje 4. vydání)(část s diuretiky v pdf)
Svačina, Bretšnajdrová: Jak na obezitu a její komplikace, Grada 2008
Tappy L.: How Dangerous Is Fructose? Medscape.com 2015, říjen, článek a video přednášky na internetu, anglicky.
Tanaka H: Ae-predicted maximal heart rate revisited, JACC, Vol 37, č. 1, leden 2001, s. 153-156
Tucker: Get Moving: High Physical-Activity Level Reduces Risk of 5 Diseases, Medscape.com 10.8.2016, komentář k článku v BMJ, článek v pdf, anglicky
Valtin: “Drink at least eight glasses of water a day.” Really? Is there scientific evidence for “8 x 8”? Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 283: R993–R1004, 2002.
Vilikus: Výživa sportovců a sportovní výkon, Karolinum 2012
Vyskočil: Hladovění zabíjí, Vesmír 2016/7-8, článek v pdf
WADA: Seznam zakázaných látek a dopingu pro rok 2013 (Světový antidopingový kodex), WADA - World Antidoping Association, ze stránek Antidopingového výboru ČR, kodex v pdf
vv: vlastní odhady, dohady, dojmy
Wang: Alcohol Consumption. Weight Gain, and Risk of Becoming Overweight in Middle-aged and Older Women. Arch Intern Med. 2010;170(5):453-461, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Studie byla provedena na skoro 20 tisících amerických ženách. Vybrali zdravé a hubené (BMI do 25) a pak je 13 let sledovali ohledně spotřeby alkoholu. Ke svému překvapení zjistili, že čím více ženy pily alkoholu, tím méně tloustly. Nejhubenější byly ženy, které pily 15-30 g alkoholu denně. Ale i skupina, která pila více - nad 30g, dopadla velmi podobně. Skupiny s vyšší spotřebou alkoholu už statisticky odděleně nezpracovávali, protože jich nebylo mnoho.
Ženy tedy evidentně ubraly ostatní kalorický příjem, takže jejich celková spotřeba nestoupla. Není moc jasné proč, magické vysvětlení je odlišný metabolizmus alkoholu u žen (ale neví se jak a proč je odlišný). Autoři samozřejmě pro možnost vzniku závislosti nedoporučují pití alkoholu jako léčbu obezity.
Moje poznámky. Studie solidně postavená, s mnoha sledovanými účastníky. Max. doporučovaná dávka alkoholu u žen je v současné době 20 g, u mužů 30 g. Tyto ženy tedy nebyly žádné alkoholičky. Přemýšlím, co znamená skutečnost, že byly všechny na začátku hubené a co by se stalo, kdyby začaly alkohol pít abstinující obézní ženy. Například též, jestli takové existují.
Yoshikawa D.: Impact of Angiotensin II Receptor Blocker Therapy (Olmesartan or Valsartan) on Coronary Atherosclerotic Plaque Volume Measured by Intravascular Ultrasound in Patients With Stable Angina Pectoris. Am J Cardiol. 2013, článek v pdf (abstrakt ve Světová medicína stručně, česky)
Měli 100 pacientů s hypertenzí a stabilní anginou pectoris, kteří podstoupili koronární angioplastiku. Autoři sledovali nevýznamné léze, které nebyly ošetřeny. Intrakoronární ultrazvuk byl proveden při intervenci a pak po 6 měsících podávání olmesartanu nebo valsartanu. Objem plátů se zmenšil o 4,7 resp. 4,8%.
Moje poznámky. Proč nebyla studie kontrolovaná placebem? Co když sartany nedělají nic a toto je výsledek ostatních léčebných opatření? Jak si vysvětlují mechanizmus?
Zouhar P.: Fruktóza - nadějné sladidlo, nebo hazard se zdravím? časopis Vesmír 2012, číslo 11, článek v pdf, česky.
Zouhar P.: Fruktóza opět v centru pozornosti. časopis Vesmír 2014, číslo 1, článek v pdf, česky.