Léky v těhotenství a při kojení

Původním hlavním zdrojem pro níže uvedenou tabulku byl článek dr. Češky (Češka 2010) . Autor shromáždil a srovnal informace od americké FDA (Food and Drug Administration - Úřad pro kontrolu potravin a léčiv ) a dále informace, které se poskytují v České republice ke každému léku (souhrn údajů o přípravku, tzv. SPC - z anglického Summary of Product Characteristics).

Tyto dva zdroje se často liší, nezřídka i zásadně. Souvisí to s tím, že o problematice není mnoho známo - jak je zřejmé, tak pokusy na těhotných ženách jsou problematické a informace pocházejí z pokusů na zvířatech nebo sporadických hlášení o problémech u lidí. Přitom je problematika vysoce citlivá, veřejností sledovaná. Současně těhotné ženy představují pro farmaceutický průmysl jen nepatrný segment trhu, takže je jednodušší lék nedoporučit.

Přitom samotná nemoc nebo symptom (například horečka nebo bolest) může být pro plod horší než samotný lék.

Osnova tohoto dokumentu

    Hlavní tabulka je věnována převážně léčení všeobecných příznaků a běžných nemocí, léky jsou často dostupné bez receptu.
   Dále pod tabulkou jsou uvedeny léky, o nichž je všeobecně známo, že jsou v těhotenství nebezpečné.
   O lécích při závažnějších nemocech a stavech bude rozhodovat lékař. V tabulce také nejsou a jsou rozvedeny jednotlivě.
   Zcela na konci jsou poznámky k podávání léků při kojení.

Tabulka tedy obsahuje informace od americké FDA i z českých SPC. Klasifikace FDA je znázorněna jen barvou, veškerý slovní popis pochází ze SPC. Z textu (Češka 2010) jsou převzaty ještě další údaje o uvedených lécích, často zlehčující přísnější doporučení FDA nebo SPC. Není uvedeno odkud údaje pocházejí.

Klasifikace americké FDA

Inspirací pro barevné označení jsou barvy semaforu. FDA neudělila třídu A ani jednomu léku, takže v tabulce dole jsou využity jen čtyři kategorie. Klasifikace FDA také skoro nepotřebovala rozdělení na trimestry. Jediným případem, kdy se doporučení FDA lišilo podle trimestrů, byl piroxikam (červená barva).

FDA v roce 2015 změnila systém klasifikace léků, resp zcela zrušila označování písmeny A,B,C,D,X a nahradila ho slovním vyjádřením. Bylo až po publikaci článku dr. Češky, ze kterého jsem původně hlavně čerpal. Bylo by tedy správné tuto klasifikaci odstranit i z tohoto přehledu. Protože by to však znamenalo informaci úplně vypustit nebo u každého léku vyhledávat infomaci FDA v "americkém SPC", tak zde údaje zatím ponechávám.

Některé léky nemají FDA klasifikaci, asi jsou to naše národní/evropské speciality. Pole pak zůstávají bílá. Týká se to i období laktace, původní FDA klasifikace se totiž na toto období nevztahovala. Políčko pro laktaci často zůstalo prázdné i co se týče SPC - to bylo tehdy, když jsem v textu (Češka 2010) nenašel jasné vyjádření. U několika léků jsem to dohledával sám, ale ještě nějaké zbývají.

Léčení všeobecných příznaků a běžných nemocí

1a. paracetamol (Paralen) je základní analgetikum antipyretikum po celou dobu těhotenství i kojení10,11,19-8,19-11,21-0,22-6. Pro teoretickou možnost poškození plodu bylo v těhotenství jen z opatrnosti doporučováno snížit maximální denní dávku na 2-3 gramy10 (1,5 gramů22-6). (Mimo těhotenství je maximální dávka 4 gramy za den - 8 tablet). Jedna studie z roku 2017 poukázala na možnost vlivu na vznik astmatu a poruch chování u dítěte19-11. SPC z března 2022 však uvádí, že poškození plodu nebylo prokázáno, také však radí, aby se lék užíval v co nejmenších dávkách - bez udání maximální dávky v těhotenství.
   Při kojení nevadí, do mléka se dostává v menších koncentracích než dáváme dítěti na teplotu19-11.

1b. kyselina acetylosalicylová (Acylpyrin) - stejně jako všechna nesteroidní antirevmatika (NSA), mezi které se někdy počítá, může mít nepříznivé účinky v III. trimestru - předčasný uzávěr ductus arteriosus s rozvojem plicní hypertenze, a dále poškození ledvin s možností vzniku oligohydramnia. V období porodu se může nepříznivě uplatnit také útlum stahů dělohy. V 1. a 2. trimestru je její podávání nejspíš bezpečné. Ve srovnání s NSA může ale spíše způsobit krvácení matky (ve 3. trimestru i plodu), a proto ji FDA a SPC nedoporučují10, resp doporučuje se jen krátkodobé použití21-0. Omezení FDA neplatí pro nízké antiagregační dávky (např. Anopyrin 100 mg)10. Ty se musí podávat při vysokém riziku tzv. preeklampsie)19-8, dává se pak od počátku gravidity do 34. týdne19-11,22-6, nejpozději do 36.týdne22-6.
    Při kojení se podávání nedoporučuje11,19-11, ale opět to neplatí pro nízké antiagregační dávky19-11, 100-300 mg19-11, dávky nad 1000 mg nedávat21-0.

1c. nesteroidní antirevmatika (NSA) - viz poznámku u kys. acetylosalicylové výše (uzávěr ductus arteriosus na srdci). (Obecné informace o NSA a např. tovární názvy léků viz zde.) U bolesti a horečky to tedy jsou léky druhé volby po paracetamolu a to výhradně v 1. a 2. trimestru. Přednost mají starší preparáty (ibuprofen, diklofenak), z novějších lze v nutném případě použít nimesulid (Aulin) nebo piroxikam (Flamexin). V době kojení je s ohledem na minimální průnik do mléka preferován ibuprofen. Také má krátký biologický poločas (1,5-2 hodiny). Při dávkách 800-1600 mg/den (2-3 tablety obvyklé síly) není detekován v mléce a nebyly zjištěny nežádoucí účinky na dítě. Diklofenak možno krátkodobě, při dávkách do 150 mg/den (volně prodejné tablety mají 25 mg, obvyklá síla tablet na recept - 50 mg). Kontraindikovány jsou (=nesmí se dávat) piroxikam, naproxen a ketoprofen. Informace nejsou/nesmí se dávat tzv preferenční NSA (meloxikam, nimesulid) a tzv koxiby (chemický název vždy končí na -koxib, např. celekoxib, tovární název Celebrex).

Americká FDA již dříve vydala u NSA varování o možných problémech ve třetím trimestru (resp. po 30. týdnu) - předčasný uzávěr ductus arteriosus na srdci, viz kys. acetylosalicylová. V říjnu 2020 FDA upozorňuje na další možný problém. NSA mohou v období po 20 týdnu vést k nižšímu objemu plodové vody, což může mít za následek selhávání ledvin plodu. Stav se může objevit již za 2 dny pravidelného podávání NSA. Při vysazení ale rychle odeznívá. Pokud je podávání NSA nevyhnutelné, tak se mají dávat po co nejkratší dobu a v nejmenších dávkách20-10.

Naproxen (Nalgesin) se nedoporučuje při kojení - pro dlouhou dobu vylučování a možné vážné reakce19-11.
Ibuprofen, diklofenak a indometacin - nedávat v prvním a třetím trimestru, v druhém trimestru možno. Při kojení je ibuprofen lékem první volby, v dávkách 800-1600 mg/den není detekovatelný v mléce, na dítě žádný vliv. Diklofenak možno krátkodobě v dávce do 150 mg/den. Indometacin možno krátkodobě, v dávce 50-100 mg/den (Doporučené postupy 202121-0).
Piroxikam, naproxen, ketoprofen a koxiby v těhotenství a při kojení nedávat (Doporučené postupy 202121-0).

1d. metamizol (Novalgin) - kromě bolesti a horečky má také mírné spazmolytické účinky. Zkoušky na zvířatech neprokázaly škodlivé účinky. Údaje u lidí jsou minimální - jen proto SPC (12/2017) tento lék nedoporučují v 1. trimestru. Ve studii se ženami v prvním trimestru však lék škodlivé účinky neměl (Dathe 2017). Ve třetím trimestru ho SPC zakazují ze stejného důvodu jako u NSA a kys. acetylosalicylové. Látka se dostává do mléka a je proto nevhodná při kojení (je třeba vyčkat 48 hodin). FDA tento lék nezná.
V prvním trimestru nedoporučeno, ale jen pro nedostatek údajů, v druhém možno, v třetím nelze pro uzávěr dučeje jako u NSA. Při kojení formálně nedoporučen, ale dle praxe jednorázové podání bezpečné, nevyžaduje přerušení kojení20-8.
V prvním a druhém trimestru možno, ve třetím trimestu a při kojení nedávat (Doporučené postupy 202121-0).
V prvním a druhém trimestru možno, pokud je to nutné - například při ledvinné kolice22-6.

2. opiáty - existují ne zcela přesvědčivé důkazy o možnosti vzniku malformací - více pro kodein a tramal než pethidin (Dolsin) a morfin. Ve skutečnosti jsou však nejspíše při krátkodobém podání po celou dobu těhotenství bezpečné. Větší/dlouhodobější dávky před porodem mohou způsobit útlum dýchání po narození nebo závislost novorozence. Při kojení pouze krátkodobě/jednorázově. U kojence hrozí ospalost, zácpa, potlačení dechu, při delším podávání návyk. Když už, tak morfin je celkem vhodný. (Nosková 2011)

Nižnik 2019: Opioidy možno použít když je to nutné, poškození plodu nebylo prokázána. Při použití těsně před porodem ale hrozí útlum dechu u novorozence.

Opiáty po všechny 3 trimestry těhotenství možno. V těhoteství problém ovlivnění dítěte - návyk, dechová zástava, únava, zácpa. V odůvodněných případech ale krátkodobě možno, jednotlivá dávka je bezpečná. Vhodné jsou - altentanil, remifentanil, morfin, nabufin (Doporučené postupy 202121-0).

2a. kodein - metabolizuje se na morfin. To se obvykle děje pomalu a nevadí to. Část obyvatel (literatura udává velké rozmezí 1-29%) má ale genetickou poruchu, kdy tato přeměna probíhá o mnoho rychleji (ultrarychlí metabolizátoři) a množství morfia může být pro kojence nebezpečné. Morfium se dá zjistit z krvi matky nebo FDA doporučuje matkám při užívání kodeinu kontrolovat kojence každé 2-3 hodiny. Jednodušší ale asi je kodein při kojení nebrat. (Nosková 2011)

4. rýma a dekongestanty. Dekongestanty jsou látky příbuzné s adrenalinem zmenšují zduření sliznice nosu tím, že způsobí kontrakci cév. Při místním podání - nosními kapkami - nikterak v těhotenství a při kojení nevadí. Při podání v tabletách (Claritin) se může projevit kontrakcí cév i jinde v těle a "adrenalinovým" účinkem může způsobit psychické i tělesné podráždění. V těhotenství se objevila otázka bezpečnosti zejména v prvním trimestru, některé studie ukázaly vrozené vady a snížené prokrvení plodu. Při kojení se může malé množství dostat do mléka a dítě je pak podrážděné. Může být snížena i produkce mléka19-11.

5a. expektorancia - ambroxolol, acetylcystein a quaifenezin jsou bez problémů, bromhexin je naopak zakázán (Češka).

Guaifenesin - v těhotenství bezpečný. Při kojení nebyl studován, velmi pravděpodobně bezpečný19-11.

Na prvním místě acetylcystein (ACC long) a ambroxolol (Mucosolvan), na druhém erdostein a bromhexin (pozn. - ve starších pramenech bromhexin doporučován nebyl)22-6.

5b. antitusika - vhodný je dextrometorfan (Robitussin), kodein je v zásadě také bez problémů (viz výše5). Kromě období kolem porodu19-11.

Dextrometorfan - v těhotenství bezpečný. Při kojení nebyl studován, velmi pravděpodobně bezpečný19-11.

Na prvním místě butamirát (Sinecod, Tussical). Dle starších zdrojů v I. trimestru nevhodný, toto je ale novější informace. Na druhém místě dextrometorfan a kodein22-6.

5c. levodropropizin. V pokusech bylo u zvířat při dávkách 24 mg/kg pozorováno lehké zpomalení přibírání na váze a také se ví, že přechází placentární bariéru. Proto se nedoporučuje podávání těhotným ženám. (Normální dávkování je ovšem méně než 3 mg/kg/den.). Při testech na potkanech byla látka detekována v mléce až 8 hodin po kojení. Proto se nedoporučuje ani při kojení. (Nebyly ovšem prokázány žádné nežádoucí účinky.) Zdroj - SPC 2/2015.

5d. Z novějších nekodeinových antitusik je vhodný butamirát (Sinecod, Tussical), tam je nejvíc zkušeností19-11. SPC z roku 2019, platné i nyní, tzn 2/2020, ale uvádí, že se butamirát nemá podávat v prvním trimestru. Je to ovšem zejména proto, že vliv nebyl zkoumán. A butamirát nepřestupuje do mléka.

6. Lokální přípravky při bolestech v krku (kloktadla) Zmíníme zde lokální přípravky na bolesti v krku. Vhodné jsou chlorhexidin (Septofort), extrakt z islandského lišejníku (pastilky), salinické kloktadlo (připravuje se na recept). Podávat by se neměly - jodovaný povidon (Jox, Jodisol), přípravky s lokálním anestetikem (Orofar), extakt ze šalvěje, formaldehydi Kutvirt i gargasima (připravuje se na recept)22-6.

7a. Makrolidy nepodávat v prvním trimestru, klaritromycin nepodávat vůbec. Spiramycin je na prvním místě při léčení toxoplazmózy v těhotenství22-6.

7b. aminoglykosidy (antibiotika) - je možno použít při problémech (necitlivost bakterie nebo alergie u méně toxických antibiotik). Teoreticky je možné poškození sluchu u plodu, i když to se prokázalo jen u streptomycinu.

7c. vancomycin. Obecně toxický na ledviny, ale nejsou doklady o poškození plodu (moc se ale nedává).

7d. nitrofurantoin. Může u plodu způsobovat hemolytickou anémii, proto nepodávat ke konci těhotenství a při kojení. (Jiný zdroj toto omezení nezmiňuje22-6.)

Jinak někdy vyvolává pocit na zvracení a může být těhotnými hůře snášen (to samozřejmě neznamená nebezpečí pro plod). (Karen 2014)

7e. tetracykliny mohou mít v prvním trimestru teratogenní účinky a v dalších fázích těhotenství poškozují vývoj kostí a zubů.

7f. fluorochinolony (ofloxacin, ciprofloxacin) vedou u zvířat k hypoplazii kloubních chrupavek. I když dosavadní omezené zkušenosti u lidí tyto škodlivé účinky nepotvrdily, jsou fluorochinolony zatím stále považovány za kontraindikované.

7g. kotrimoxazol (Biseptol) obsahuje trimetoprim a sulfonamid. Trimetoprim poškozuje DNA a může mít na začátku gravidity teratogenní účinky, sulfonamidy podávané před porodem zvyšují riziko tzv. jádrového ikteru ("žloutenky v mozku"). Otázka jestli by nebylo možné použít ve II. trimestru (Karen 2018). (Poznámka - sulfonamid je součástí Biseptolu, ale jinak se sulfonamidy samostatně prakticky nepoužívají.)

8. antimykotika. Poškození u zvířat bylo doloženo jen při velmi vysokých dávkách. Mají od FDA Céčko, ale v případě nutnosti se mohou použít.

9. antivirotika. Aciklovir a valaciklovir působí na herpetické infekce. Podávají se jen v indikovaných případech, zejm. k profylaxi a léčgbě herpes genitalis ve III. trimestru a období kolem porodu22-6 (nyní úplně jasné jak to myslí...)

10. Antihistaminika je možné podávat. Vhodné jsou starší léky, protože jsou déle ověřeny. Takže z první generace bisulepin (Dithiaden) nebo dimetinden (Fenistil), z druhé je nejvíc zkušeností s cetirizinem (Analergin, Zodac, Zyrtec) a loratadinem (Flonidan, Claritin). U starších léků je ale třeba počítat se zvýšenou ospalostí. Což byl ostatně důvod, proč se novější generace léků vyvíjely. Do nejnovější generace patří např. levocetirizin (Zenaro, Xyzal) nebo desloratadin (Aerius), ty přímo doporučovány nejsou, i když asi spíše z nedostatku informací19-11.

Zdroj z Prolékaře.cz uvádí na prvním místě antihistaminika druhé generace (cetirizin, loratadin) a nově i třetí generace (levocetirizin, desloratadin). Antihistaminika první generace (bisulepin, dimetinden) uvádí až na druhém místě. Pro plod jsou bezpečná, ale zvýšeně způsobují ospalost. Neplatí to však pro antihistaminikum první generace prometazin (Prothazin). Ten je kontraindikován v I. a III. trimestru. Ve III. trimestru proto, že může způsobit těžké anticholinergní účinky u plodu. (Bisulepin je má také, ale méně výrazné.) Nejnovější antihistaminika doporučována nejsou, ovšem jen proto, že dosud nejsou informace - bilastin (Xadox), rupatadin (Tamalis), fexofenadin (Ewofex)22-6.

11. léky na zvracení (antiemetika) - metoklopramid (Degan) a dimenhydrinát (Travel-gum) mají od FDA jednu z nejbezpečnějších kategorií - B. SPC naproti tomu nedovoluje metoklopramid v 1. trimestru a při kojení a dimenthydrinát po celou dobu těhotenství i kojení - oboje bez vysvětlení. Existuje velká studie prokazující, že metoklopramid nevadí ani v prvním trimestru (2013-11 Světová medicína stručně).

Nižník 2019: Zvracením postiženo až 3/4 žen. Většinou spontánně ustupuje do 15. týdne těhotenství. Zkusit režimová opatření - časté malé porce jídla, ulehnout s delším odstupem po jídle, vyhýbat se problémovým jídlům. Bezpečné jsou preparáty se zázvorem, možno i s vitamínem B6. Z léků je možné podávat metoklopramid (Degan). Při delším používání ztrácí ale účinnost. Vhodný je také ondansetron. Oblíbený byl thiethylperazin (Torecan). Nyní však již není v těhotenství a při kojení doporučován (SPC 2015 - platné i 2/2020)19-11.

Bezpečný je vitamín B6 a kořen zázvoru. Společnosti amerických gynekologů i praktických lékařů doporučují v prvním trimestru 10-25 mg vitamínu B6 a doxylamin (primárně určený na nespavost, Unisom, u nás Dornite) 12,5-25 mg po 8 hodinách. Je to účinné ze 70%19-11.

Vhodný je zázvor, případně v kombinaci s vitamínem B6 ve velké dávce. Metoklopramid je možný, ale je vhodný jen ke krátkodobému použití. Ondansetron se jeví jako vhodný při tzv. hyperemesis gravidarum. Thiethylperazin (Torecan) se nyní nedoporučuje, i když byl dlouho považován a lék vhodný na hyperemesis gravidarum. Prometazin nevhodný v I. a III. trimestru. V III. trimestru by způsobil těžké tzv. anticholinergní příznaky u plodu22-6.

12a. antacida - působí především jen v žaludku, proto jsou bezpečná. Při vyšších/dlouhodobých dávkách mohou však způsobit nerovnováhu minerálů, takovému podávání je dobře se vyhnout.

Na prvním místě antacida a algináty (Gaviscon), na druhém omeprazol22-6.

12b. ranitidin (Ulcosan, Ranital) - je v těhotenství bezpečný (FDA: B), pro přestup do mléka se při kojení nedoporučuje.

12c. omeprazol (Helicid, Losec) - ve vysokých dávkách u zvířat ojediněle vyvolal poškození, snad proto od FDA dostal přísnější známku než ranitidin - kategorii C, dle SPC však bezpečný. Ve SPC bylo nedávno výslovně uvedeno, že je bezpečný v těhotenství po všechny tři trimestry i při kojení (informace od zástupce firmy Zentiva - prosinec 2016).

13. Průjem. Adsorbencia působí jen ve střevě, proto by v těhotenství i při kojení měly mít přednost22-6.

Loperamid (Imodium) - má sporné doklady o vzniku srdečních vad při podávání v 1. trimestru. Proto dostal od FDA kategorii C. Dle SPC ovšem problém není. Chceme-li však být velmi opatrní, tak nepodáme v 1. trimestru. Ve SPC (2014) je doslova napsáno - v těhotenství se nedoporučuje, v malém množství se dostává do mléka, proto se nedoporučuje při kojení. Asi si to v zásadě neodporuje.

V těhotenství jsou nevhodné léky racekadotril, kloroxin, nifuroxazid (pozn. - léky jsou méně obvyklé a každopádně nedostupné nebo nevhodné pro laickou léčbu)22-6.

14. léky na zácpu - většinou zůstávají a působí jen ve střevě, proto jsou bezpečné (Češka 2010).

Osmotická laxativa (nabobtnávají nasáváním vody) jako Laktulóza, Forlax mohou způsobovat nadýmání ale jinak jsou bezpečné a měla by jím dávána přednost. Stimulující laxativa (dráždící střevní stěnu) – jako senna (sennový list), bisakodyl (Dulcolax, Fenolax, Stadalax), glycerínové čípky – mohou způsobovat křeče a jsou vhodné jenom krátce. Při dlouhodobém užívání vzniká závislost (bez léku je stále přítomna zácpa). Při kojení jsou vhodná laxativa, která se nevstřebávají – dokusát, senna a psyllium. Nejsou tím pádem v mléce19-11. (Poznámka – čistý dokuzát je obvyklý v USA. U nás je obsažen jako jedna ze složek v preparátu Yal. Ten je používá spíše na vyprázdnění střev před různými vyšetřeními. Možno ho ale použít u silné zácpy a také v těhotenství. Tam je třeba vědět, že vyprázdnění může být náhlé a silné. Yal je také možno použít k vyprázdnění střev před poroděm místo klystýru. Zdroj – SPC Yalu.)

Zdroj v Prolékaře.cz uvádí v těhotenství na prvním místě glycerinové čípky, laktulózu a Yal. Na druhém místě pikosulfát a bisakodyl, s tím že jsou vhodné jen krátkodobě. Nevhodná jsou rostlinná laxativa s tzv. antrachinony. Jsou obsaženy v potravinovém doplňku Projímavá čajová směs a List Sennyspan class="gps">22-6.

15. anxiolytika (léky na úzkost) - na prvním místě je vhodný guaifenesin (Guajacuran). Je však poměrně slabý a jedinou další skupinou anxiolytik, která existuje, jsou benzodiazepiny, které jsou ovšem z hlediska FDA i SPC problematické. Při podávání v 1. trimestru způsobovaly údajně rozštěpy rtu. Podle novějších prací však tyto vady vznikají především při současném užívání alkoholu a dalších drog. Další problémy jsou z tlumivých efektů těchto léků a možnosti vzniku závislosti. To se na plodu a novorozenci může projevit při podávání v 3. trimestru a při kojení. Při občasném podání jsou benzodiazepiny nejspíš bezpečné. Vhodné jsou krátkodobé preparáty - alprazolam (Neurol). Budeme-li chtít být opatrní, tak se vyhneme 1. trimestru a pro vyloučení závislosti vyloučíme zejména větší dávky před koncem gravidity a při kojení. Při kojení je vhodné podat krátkodobý preparát těsně po kojení a pak několik hodin nekojit.

16. hypnotika - léky na nespavost. Možno použít zolpidem (Stilnox), v případě nutnosti i v 1. trimestru.

Léky, o kterých je všeobecně známo, že jsou v těhotenství nebezpečné

1. léky se schopností zasahovat do genetické informace (struktury DNA), tedy nejspíše cytostatika a radiofarmaka při léčbě nádorů.

2. léky s aktivitou mužského pohlavního hormonu (androgeny).

3. perorální antidiabetika (PAD) - tablety na léčení cukrovky II. typu. Každá diabetička je převedena na inzulín a je sledována ve specializované poradně12. Toto už zcela neplatí, zdá se, že metformin je těhotenství bezpečný. Viz Diabetes níže. Omezení u ostatních PAD je stále v platnosti.

4. Warfarin - lék proti srážení krve

Ďulíček 2015: Warfarin nelze v těhotenství úplně striktně podávat 6.-12. týden. Jinak se výjimečně podává - např. po náhradách chlopní. Tehdy je totiž kontraindikován Clexane (v USA došlo k několika málo případům, kdy se při Clexanu krev na chlopni srazila). Warfarin je možno bez problémů podávat v šestinedělí.

Nižník 2019: V II a III trimestru se podává pouze u žen s umělou náhradou chlopně - přestože je vysoké riziko poškození plodu19-11.

Navzory teratogenitě se podává po náhradě mitrální chlopně. Začíná se podávat v II. trimestru a během III. trimestru se přechází na LMWH22-06.

5. inhibitory agiotensin konvertujícího enzymu (ACEI) - jinak velmi prospěšné a často používané látky na léčení hypertenze. Další viz "Hypertenze" níže.

6. diuretika - léky na odvodnění12. Výjimkou jsou situace, kdy byla malá dávka diuretika nasazena již před těhotenstvím. Viz Hypertenze.

7. kortikoidy. Používají se v mnoha situacích například v revmatologii. Vysoké dávky mohou způsobit rozštěpové vady plodu. U malý dávek je to ale jiné - v neposlední řadě proto, že je to každodenně potřebný hormon a nadledviny ho pravidelně produkují. Proto se podávají při poruše funkce nadledvin. V těhotenství se navíc někdy v menších dávkách musí podávat - na počátku gravidity k udržení těhotenství při autoimunních příčinách neplodnosti. A při hrozícím předčasném porodu, tzn. mezi 24.-34. týdnem, se podávají k urychlení zrání plic u plodu19-11.

Léky u některých chronických onemocnění

Hypertenze

  U chronických hypertoniček se před těhotenstvím, nebo když se těhotenství zjistí, vysazují ACEI.
  Většinou se podává metyldopa (Dopegyt).
  Když to nestačí tak navíc neselektivní betablokátory nebo blokátory kalciového kanálu19-11. Dlouhodobé podávání betablokátorů však může způsobit poruchu růstu plodu a jsou tak spíš vhodné u akutních stavů. Používá se metoprolol, do žíly je možné aplikovat labetalol22-6.
  Diuretika nejsou vhodná, protože mohou zvýšit vylučování magnézia a paradoxně tlak zvýšit19-11. Snižují také hladinu draslíku22-6. Pokud však byly v malé dávce nasazeny již před těhotenstvím tak je možné je ponechat22-6.
  Po porodu možno pokračovat metyldopou, i když se dle SPC nedoporučuje. Je také možná výměna za betablokátory, nejčastěji metoprolol. Do mléka přestupuje minimálně a nebyly pozorovány žádné vlivy na novorozence19-11.

Astma

Vhodná tzv. beta-2 sympatomimetika, nejčastěji krátkodobá (Berodual, Berotec, Ventolin). Nebyl u nich pozorován teratogenní účinek. Součástí udržovací terapie jsou inhalační kortikoidy (např. Miflonid), které také nevadí19-11,22-06.

Epilepsie

Většina léků na epilepsii může způsobit vrozené vady. Proto se podávají v co nejnižších dávkách a neurolog také pacientku převádí na co nebezpečnější léky. Jsou to například lamotrigin (Lamictal) a levetiracetam (Keppra). Nejškodlivější je valproát (Depakine). Ten by neměly brát dokonce ani ženy, které nejsou těhotné, ale jsou ve fertilním věku. Kojení se při epilepsii nezakazuje, naopak se doporučuje. Lamogrigin ale přestupuje do mléka a může způsobit problémy, tak je lopší levetiracetam. Ten se ostatně používá při léčení případných novorozeneckých křečí19-11.

Na prvním místě je nejvhodnější levetiracetam, na druhém lamotrigin. Kontraindikované jsou valproát, fenytoin, karbamazepin a fenobarbital19-11.

Migréna

V I. a II. trimestru vhodný paracetamol a ibuprofen. Když to nestačí, tak možno kombinovat s kodeinem (léky jen na předpis) nebo kofeinem. Volně prodejný Valetol obsahuje kromě paracetamolu a kofeinu navíc propyfenazon a jeho použití v těhotenství a při kojení se spíše nedoporučuje (SPC 2013 - platné i 2/2020). U těžkých atak se zvracením je možno použít triptany (nejvíce zkušeností se sumatriptanem)19-11,22-6.

Diabetes

U diabetu 1. i druhého typu lze používa humánní inzuliny a inzulinová analoga. Nově je dostatek důkazů, že je v těhotenství bezpečný metformin, například při tzv. gestačním diabetu22-6. Ve srovnání s inzulínem je podávání pohodlnější, také je menší nebezpečí hypoglykémie novorozence po porodu. V jedné studii bylo mírně vyšší riziko předčasného porodu, ale statisticky nevýznamně19-11.

Cholesterol

Nejběžnější léky na cholesterol - statiny - by podávány být neměly. Týká se to i ezetimibu a fibrátů. Podávat se mohou jedině tzv. pryskyřice. Zástupcem je kolestyramin, tovární název Vasosan22-6. (V praxi nejsou pryskyřice prakticky vůbec používány.)

Štítná žláza

Při nedostatečné funkci štítné žlázy je bezpečný levothyroxin. Léčba v těhotenství vyžaduje zvláštní pozornost, protože dávkování léků se mění. Neléčená hypofunkce může vést k poškození plodu (historicky kretenzizmus). Při mnohem méně časté hypertyreóze se v I. trimestru podává propylthiouracil (Propycil), a pak se přechází na thiamazol (Thyrozol)22-6.

Deprese

Nejvhodnější jsou antidepresíva ze skupiny SSRI (sertralin, citalopram). Nebyly pozorovány vrozené vady. Na novorozenci se podávání ale může nepříznivě projevit - třes, křeče, poruchy vyživy. Tento efekt do měsíce po porodu vymizí. SSRI jsou vhodné i při kojení19-11. Kontraindikovaná jsou tricyklická antidepresíva (imipramin, amitriptylin, dosulepin) a paroxetin. Paroxetin je sice ze skupiny SSRI, ale může způsobovat srdeční malformace. Pacientky léčené antidepresívy mají větší riziko potratu22-6.

Podezření na mírné zvýšení výskytu vrozených vad je u paroxetinu (srdeční vady) a fluoxetinu (malformace obecně), problematická jsou tricyklická antidepresiva. Riziko spontánního potratu je vyšší u paroxetinu a venlafaxinu, riziko předčasného porodu je u všech antidepresiv (ale také u neléčené deprese samotné), vyšší krvácení může být po SSRI. U čtvrtiny novorozenců, kdy matky braly antidepresíva, se v prvních dnech vyskytuje třes, poruchy motoriky a dechová tíseň (zejm. fluoxetin, venlafaxin a paroxetin). Za vhodné léky v těhotenství se považují sertralin, escitalopram, ev. i mirtazapin. Při kojení je nejbezpečnější sertralin, následuje paroxetin a citalopram23-2.

Podávání léků při kojení

Při kojení platí obecně, že léky s poločasem do 2 hodin (například ibuprofen - Brufen) možno vzít hned po kojení a při příštím kojení už látka není v mléce přítomna. Obecně je dobré do 3 hodin od podání léku nekojit, mléko případně odstříknout a zlikvidovat. V kojení pokračovat po 3 hodinách. Pokud se lék při kojení nesmí podávat, tak se samotné kojení přeruší na 24-72 hodin - v závislosti na vlastnostech látky (poločas, průnik do mléka,...). (Nosková 2011)

Literatura:

10 Češka R: Farmakoterapie v graviditě, Medicabaze.cz 2010, článek v pdf

11 Nosková: Léčba bolesti během gravidity a laktace, Med. praxi 2011; 8(9): 370–373, článek v pdf

12 Čepický: Gynekologie pro všeobecné praktické lékaře, Raabe, 2012, kapitola Farmakoterapie v těhotenství, kapitola v pdf

14 Karen I. et el.: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci praktického lékaře. Doporučený postup pro praktické lékaře, 2014. pdf na webu SVL

15 Dulíček: Antikoagulační terapie, Kurz ve vyšetřování CRP, glykovaného hemoglobinu a INR metodami POCT - září 2015

17 Dathe: Metamizole use during first trimester: a prospective observational cohort study on pregnancy outcome. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2017 Oct; 26 (10): 1197–1204, doi: 10.1002/pds.4277Oct; 26 (10): 1197–1204, doi: 10.1002/pds.4277, abstrakt článku v češtině na internetu

18 Karen: Antibiotická terapie respiračních, močových a kožních infekcí v ordinaci všeobecného praktického lékaře, pasáž léčba močových infekcí v těhotenství. 2018 dokument v pdf

19-8 2019-08 Practicus.pdf P. Nižník, Farmakoterapie v graviditě a při kojení, Practicus 2019, číslo 8

19-11 Medscape OTC Medication Use in Pregnancy and Breastfeeding

20-8 Practicus Známe dobře metamizol?

20-10 Medscape FDA Issues New NSAIDs Warning for Second Half of Pregnancy

21-0 Léčba bolesti, doporučené postupy pro praktické lékaře, 2021

22-6 ProLékaře.cz Léky v těhotenství přehledně. Autoři uvádí, že zdrojem informací byly SPC příslušných léků, dále odborné texty českých gynekologů a doporučené postupy českých společností, s tím, že se informace v těchto zdrojích ne vždy shodují. Podobně jako ve zdrojích zahraničních, které kvůli tomu necitují.

23-2 Practicus Perinatální duševní zdraví II

Autor: V. Vinduška, poslední aktualizace 13.3.2023

Přehled dalších textů (provoz ordinace, nemoci, léky, očkování, doporučení pro těhotné, a jiné).